ОПУХОЛИ

ОПУХОЛИ (син.: новообразования, бластомы) — патологические разрастания тканей, состоящие из качественно изменившихся клеток, которые становятся атипичными в отношении дифференцировки, характера роста и других процессов. Эти свойства опухолевых клеток передаются потомству.

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли растут медленно, лишь отодвигая, раздвигая, а иногда и сдавливая окружающие ткани, но не прорастая в них. Злокачественные опухоли отличаются инфильтративным (инвазивным) ростом: они прорастают в окружающие ткани и разрушают их. С этим связана характерная для злокачественных новообразований возможность метастазирования.

В экономически развитых странах злокачественные опухоли занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний среди причин смерти.

Опухоль возникает в результате размножения одной или нескольких клеток с измененным геномом. Нарушения генома, происходящие при онкогенезе, т. е. превращении нормальных клеток в опухолевые, вероятно, заключаются в изменении нормальных клеточных генов — протоонкогенов. Измененные протоонкогены, характерные для опухолевых клеток, называют онкогенами. Появление в клетках онкогенов приводит к нарушению регуляции ответов клеток на сигналы организма. Опухолевые клетки размножаются автономно, т. е. независимо от внешних сигналов: такая автономность у клеток разных опухолей может быть выражена в различной степени. Например, рост некоторых опухолей остается в той или иной степени зависимым от гормональной стимуляции (гормональнозависимые опухоли), тогда как рост других опухолей гормонально независим.

Наряду с нарушениями регуляции роста для многих опухолевых клеток характерно нарушение способности формировать нормальные тканевые и органные структуры, а также способности к нормальной дифференцировке. Поэтому структура многих опухолей менее упорядочена, чем структура исходной нормальной ткани (тканевая атипия). В ходе роста каждой опухоли могут происходить изменения ее свойств, например увеличение степени автономности роста и тканевой атипии.

Развитие опухоли из нормальных тканей (онкогенез) может индуцироваться у человека и животных ионизирующим и ультрафиолетовым излучением, определенными химическими веществами (канцерогенами), а также некоторыми вирусами (опухолеродными, или онкогенными).

В изучении этиологии и патогенеза опухолей у человека важную роль играют эпидемиологические исследования, т. е. сравнительные исследования распространения опухолей в различных группах населения. Например, рак кожи на юге встречается чаще, чем на севере, причем наиболее часто он локализуется на лице и открытых частях тела, что позволяет связать его возникновение с чрезмерным солнечным облучением. Доказано, что частота рака легкого тесно связана с интенсивностью и продолжительностью курения, загрязнением атмосферного воздуха канцерогенными веществами, источником которых являются выбросы отопительных систем и промышленных предприятий, особенно выхлопные газы двигателей внутреннего сгорания. Некоторые опухоли человека имеют вирусное происхождение, например, лимфому Беркитта вызывает вирус Эпштейна—Барр.

В номенклатуре опухолей отражено их тканевое происхождение: окончание — ома (от греч. «онкома» опухоль) присоединяется к корням слов, обозначающих ту или иную ткань. Доброкачественная опухоль из хрящевой ткани называется хондромой, опухоль из жировой ткани — липомой, из мышечной — миомой и т. д. По отношению к некоторым опухолям сохраняются традиционно сложившиеся названия. Например, злокачественная опухоль из соединительной ткани называется саркомой в связи с тем, что на разрезе ее ткань напоминает рыбье мясо (от греческого «саркос» мясо). Злокачественная эпителиома носит название «рак», вероятно в связи с отмеченным еще в древности сходством разрастаний некоторых из этих опухолей с клешнями рака.

Эпителиальные опухоли разделяют на происходящие из железистого и плоского эпителия. Доброкачественную опухоль, в которой преобладают железистые структуры, называют аденомой, а злокачественную — аденокарциномой. Доброкачественные соединительнотканные опухоли в зависимости от вида ткани делят на фибромы, липомы, хондромы, остеомы, а злокачественные соответственно на фибросаркомы, липосаркомы и т. д. Некоторые опухоли называют по органу или определенной его части, например опухоль из печеночных клеток — гепатомой, опухоль из клеток островков поджелудочной железы — инсуломой и др.

Злокачественные опухоли могут развиваться из ряда предшествующих им относительно доброкачественных разрастаний, которые называют предопухолевыми, или предраковыми: Такое превращение доброкачественной опухоли в злокачественную называют малигнизацией. Прогрессирование опухоли, ее метастазирование, поражение жизненно важных органов, малокровие вследствие кровотечений из изъязвленной опухолевой ткани, интоксикация продуктами распада опухоли и нарушения обмена веществ могут привести к кахексии.

Частота появления опухолей нарастает с возрастом, и в большинстве случаев они возникают у людей старше 40 лет. Однако некоторые опухоли встречаются у детей чаще, чем у взрослых. К ним относятся тератомы, т. е. новообразования из эмбриональной ткани, опухоли из нервной ткани, своеобразные опухоли почек — нефробластома и различные ангиомы — сосудистые опухоли.

В большинстве случаев в начальных стадиях рака отсутствуют мучительные боли, нет высокой температуры и других вызывающих беспокойство симптомов. Вместе с тем почти всегда имеются незначительные проявления заболевания, по которым можно его заподозрить. Такие признаки, как сильные боли, резкое похудание и значительная общая слабость, являются поздними симптомами болезни. Клинические проявления каждой формы злокачественной опухоли зависят от ее локализации и степени распространения (см. ниже).

Существует классификация, в которой все клинические проявления опухолевого роста разделяют на стадии. Стадия I — опухоль ограничена пределами органа, метастазы отсутствуют; стадия II — опухоль находится в пределах пораженного органа, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах; стадия III — опухоль больших размеров с прорастанием в близлежащие органы и ткани, имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах; стадия IV — наличие отдаленных метастазов независимо от размера и распространенности первичной опухоли.

Диагностика опухолей проводится теми же методами, что и распознавание других заболеваний. В ее основе лежит тщательное клиническое обследование больного. Современная онкология не располагает возможностью постановки диагноза опухоли на основании результатов какого-либо одного лабораторного исследования. Исключение составляют опухолевые заболевания крови, так как при лейкозе исследование крови может играть решающую роль в диагностике, поскольку сама система кроветворения является в данном случае очагом развития опухолевого процесса. Наиболее легко распознаются опухоли кожи, нижней губы, молочной железы, шейки матки, доступные для осмотра и взятия материала для морфологического исследования.

В настоящей статье рассматриваются некоторые опухоли наиболее распространенных локализаций.

ОПУХОЛИ КОЖИ

Среди опухолей кожи различают доброкачественные опухоли, пред-злокачественные (предраковые) заболевания кожи, опухоли с местнодеструирующим ростом и злокачественные опухоли. По происхождению выделяют эпителиальные, пигментные и соединительнотканные опухоли кожи.

Доброкачественные опухоли. Эпителиальные доброкачественные опухоли кожи исходят из эпидермиса и придатков кожи. Папиллома развивается у лиц среднего и пожилого возраста. Может локализоваться на любом участке кожи. Представляет собой одиночное новообразование или множественные очаги, возвышающиеся над поверхностью кожи, подвижные, с широким основанием или на ножке. Цвет опухоли сероватый или темно-коричневый, поверхность ворсинчатая, может быть покрыта роговыми массами.

Старческая кератома наблюдается, как правило, в пожилом и старческом возрасте. Локализуется на открытых участках кожи (лоб, щеки, шея), в большинстве случаев бывает одиночной. Представляет собой отграниченную от окружающей кожи бляшку с четкими контурами, диаметром 1—2 см и более. Поверхность бляшки покрыта тонкими чешуйками сероватого цвета.

Кожный рог локализуется на открытых участках кожи и на местах, подверженных травматизации. Представляет собой резко отграниченную от окружающей кожи опухоль, характеризующуюся резко выраженным ороговением в виде образования плотных масс сероватого цвета (может достигать нескольких сантиметров в высоту, при этом основание опухоли не увеличивается). Первичный кожный рог возникает на неизмененной коже, развитию вторичного кожного рога предшествует патологический процесс в коже (например, туберкулез кожи, красная волчанка). Кожный рог является, как правило, единичным образованием, выступающим над поверхностью кожи.

Кератоакантома — сравнительно редкая опухоль кожи. Некоторые авторы считают, что в ее развитии определенную роль играют вирусы папилломы человека. Кератоакантома локализуется на любом участке кожи, чаще на лице и шее, в атипичных случаях — на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ, вокруг заднепроходного отверстия. У мужчин встречается несколько чаще. Представляет собой, как правило, одиночное округлое образование диаметром 0,5—1,5 см с гладким эпителиальным валиком по краю и участком западения в центре, заполненным роговыми массами. Различают период активного развития опухоли (2 — 3 нед), стабилизации процесса и период регресса (разрешения). Их общая продолжительность составляет 7 — 8 нед. Затем опухоль может исчезнуть, а на ее месте остается рубец.

В атипичных случаях кератоакантома имеет большой диаметр, существует около года, возможна трансформация ее в плоскоклеточный рак.

Себорейный кератоз, или себорейная бородавка, встречается чаще у лиц пожилого возраста; локализуется на закрытых участках кожи, например туловище. Характеризуется появлением резко гиперпигментированных (от коричневого до черного цвета) бляшек чаще множественных диаметром 0,5—4 см и более, покрытых легко снимающимися сальными корками.

Папиллярная гидраденома — одиночная подвижная опухоль апокриновой железы. Встречается главным образом у женщин, локализуется в коже наружных половых органов, а также в области промежности. Имеет мягкую консистенцию и большие размеры (4 — 6 см). Растет обычно медленно.

Эккринная порома — опухоль интрадермальной части протока эккринной потовой железы. Локализуется преимущественно на подошвенной поверхности стоп, на ладонях, внутренней поверхности пальцев кистей.

Представляет собой единичное уплощенное опухолевое образование в виде бляшки диаметром 1—2 см с гладкой или гиперкератотической поверхностью розового или темно-коричневого цвета. Эккринная порома безболезненна при пальпации; может изъязвляться.

Сосочковая сирингоцистаденома (сирингоаденома) — аденома выводного протока потовой железы. Встречается редко, обычно у детей и лиц юношеского возраста. Располагается чаще на волосистой части головы, шее, в паховых и подмышечных складках. Имеет вид одиночного или множественных опухолевидных образований плотной консистенции, сероватого или серовато-желтого цвета с папилломатозными разрастаниями на поверхности.

Эккринная спираденома — опухоль, развивающаяся из клубочковой части потовых желез. Встречается редко, чаще наблюдается у молодых мужчин. Локализуется, как правило, на коже лица, передней поверхности туловища. Представляет собой узелок темно-желтого или синевато-красного цвета, плотной консистенции, иногда болезненный при пальпации.

Цилиндрома локализуется на лице и волосистой части головы (так называемая тюрбанная опухоль). Представляет собой крупную опухоль с гладкой поверхностью, характеризуется прогрессирующим ростом, склонностью к рецидиву после хирургического иссечения.

Трихоэпителиома бывает множественной и одиночной. Множественная форма встречается чаще в детском возрасте — наследственная трихоэпителиома. Многочисленные мелкие узелки располагаются главным образом на лице, иногда волосистой части головы, шее, передней поверхности туловища. Одиночная форма возникает преимущественно у взрослых. Локализуется на любой части тела, обычно на лице.

Фиброма может появиться на любом участке кожи. Различают твердую и мягкую фиброму. Твердая фиброма имеет широкое основание, плотную консистенцию, гладкую поверхность, цвет нормальной кожи или слабо-розовый. Это ограниченно подвижная опухоль, возвышающаяся над поверхностью кожи. Мягкая фиброма бывает множественной и одиночной. Локализуется преимущественно на шее, передней поверхности груди, в паховых складках и подмышечных впадинах. Имеет вид мешочкообразной висячей опухоли различной величины с морщинистой поверхностью розоватого или коричневого цвета.

Дерматофиброма может быть одиночной и множественной. Встречается, как правило, у женщин, на коже верхних и нижних конечностей. Узел плотной консистенции, темно-коричневого цвета, округлой формы глубоко расположен в коже, чаще не выступает над ее поверхностью.

Выбухающая дерматофибросаркома — местно инвазивная опухоль. Возникает чаще у мужчин в области плечевого пояса, на голове. Бывает одиночной и множественной. Опухоль выступает над поверхностью кожи, имеет гладкую бугристую поверхность, которая может изъязвляться. Характерны медленный рост и тенденция к развитию рецидивов после иссечения. Гемангиома развивается из кровеносных сосудов. Выделяют капиллярную, артериальную, артериовенозную и кавернозную формы.

Лимфангиома — опухоль, возникающая из лимфатических сосудов. Выявляется часто с рождения. Локализуется на любом участке кожи. Сочетается с гемангиомой. Различают капиллярную, кистозную и кавернозную формы. На фоне кистозной и кавернозной лимфангиом могут развиться участки палилломатоза и гиперкератоза. Вторичная лимфангиома может быть проявлением лимфостаза, иногда появляется после перенесенной инфекционной болезни (например, рожи).

Лейомиома — опухоль, возникающая в мышцах, поднимающих волосы. Множественная лейомиома характеризуется появлением на туловище и конечностях опухолей (3 — 5 мм в диаметре) округлой формы, с гладкой поверхностью, болезненных при пальпации, имеющих тенденцию к группированию. Солитарная лейомиома имеет размер до 2 см в диаметре; вокруг очага поражения наблюдается эритема.

Ангиолейомиома — солитарная опухоль насыщенного красного цвета, плотной эластичной консистенции. Локализуется часто в области крупных суставов.

Липома — опухоль из жировой ткани в виде одиночного или множественных очагов (см. Липома). Локализуется на любом участке кожи, возвышаясь над ее поверхностью. Имеет, как правило, большие размеры (до 10 см в диаметре), тестоватую консистенцию, цвет нормальной кожи.

К доброкачественным пигментным опухолям кожи относятся различные формы пигментного невуса — пятна или новообразования, состоящие из так называемых невусных клеток. Возникают они после рождения или в первые годы жизни; иногда появляются в юношеском и среднем возрасте под влиянием солнечного излучения или во время беременности.

Пигментные невусы — пятна или плоские узелки темно-серого, коричневого или черного цвета, удлиненнной либо округлой формы, диаметром 1 см и более. Поверхность пигментного невуса чаще гладкая, но иногда имеются сосочковые бородавчатые разрастания. В ряде случаев невус больших размеров занимает значительную часть кожи туловища, лица, шеи или конечностей и представляет собой косметический дефект (гигантский пигментный невус). На его поверхности нередко растут волосы. Иногда невус имеет голубой цвет — голубой невус. Он чаще встречается у женщин на коже лица и предплечий. Разновидностью голубого невуса является монгольское пятно. Оно возникает преимущественно у лиц азиатского происхождения через 1 — 2 дня после рождения, как правило, в пояснично-крестцовой области. Имеет синеватый или коричневатый цвет, диаметр до 10 см и более. Через 4 — 5 лет пятно постепенно бледнеет и исчезает.

Невус Оты чаще наблюдается у женщин — представительниц азиатских народов. Он бывает врожденным или появляется в первые годы жизни. Имеет вид пигментного пятна, располагающегося на лице по ходу I и II ветвей тройничного нерва (лоб, скуловая область, крылья носа, а также конъюнктива, склера и радужка глаза). Выделяют также невус Саттона (болезнь Саттона) — пигментное пятно небольших размеров с ободком депигментированной кожи, локализующееся на туловище или конечностях.

Голубой невус, невус Оты, пигментный невус с сосочковыми бородавчатыми разрастаниями при травматизации могут трансформироваться в злокачественную пигментную опухоль — меланому.

Предзлокачественные заболевания кожи. К ним относят пигментную ксеродерму, лучевые повреждения кожи, солнечный кератоз и др. Ряд авторов включают в эту группу также болезнь Боуэна, болезнь Кейра и болезнь Педжета (при локализации вне соска и ареолы молочной железы), которые встречаются редко.

Солнечный кератоз возникает в результате избыточной инсоляции. При этом на фоне очагов гиперпигментации с участками атрофии появляются множественные очаги гиперкератоза в виде удлиненных или овальных бляшек размером до 0,5 — 1 см в Диаметре, покрытых плотными серыми чешуйко-корками. На пораженных участках может развиться болезнь Боуэна или плоскоклеточный рак кожи.

Болезнь Боуэна чаще рассматривают как внутриэпидермальный рак. Наблюдается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста, чаще локализуется на коже лица, туловища. Обычно представляет собой одиночную серовато-коричневую бляшку слабоинфильтрированщчо, с неправильными, четкими границами, покрытую чешуйками или корками. Очаг поражения медленно растет по периферии, поверхность его нередко изъязвляется, на ней имеются участки атрофии, что вместе с чешуйками и корковыми наслоениями придает опухоли пестрый вид. У лиц, страдающих болезнью Боуэна, нередко выявляют рак внутренних органов.

Болезнь Кейра — внутриэпидермальный рак слизистой оболочки половых органов (чаще головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти). Очаг поражения имеет четкие границы, блестящую бархатистую поверхность. При присоединении вторичной инфекции может отмечаться лимфаденит.

Болезнь Педжета при локализации вне соска и ареолы молочной железы характеризуются ограниченными очагами мацерации и мокнутия, расположенными преимущественно в области промежности и пупка.

Опухоли с местиодеструирующим ростом. Эпителиальной опухолью с местиодеструирующим ростом является базалиома (базальноклеточный рак). Развивается из базального слоя эпидермиса или придатков кожи (сальных и потовых желез). Это наиболее часто встречающаяся эпителиальная опухоль кожи. Наблюдается преимущественно в пожилом возрасте. Характеризуется инвазивным ростом; крайне редко метастазирует. Клинические проявления многообразны. Выделяют поверхностную (наиболее благоприятная форма), кистозную, язвенную, склеродермоподобную и пигментную формы базалиомы.

Поверхностная базалиома — ограниченное пятно, по периферии которого имеется валик, состоящий из отдельных узелков («жемчужин»). Локализуется чаще на открытых участках тела, подвергающихся воздействию солнечного излучения, длительному механическому раздражению. У лиц со светлой кожей могут возникать множественные очаги, которые сливаются в крупные бляшки, покрытые чешуйками. Нередко в центре бляшки происходит самопроизвольное рубцевание, а по периферии — рост опухоли.

При кистозной базалиоме очаг поражения чаще бывает одиночным, резко отграничен от окружающей ткани, ярко-розового цвета, тестоватой консистенции; на поверхности нередко имеются телеангиэктазии. Локализуется преимущественно на коже лица (вокруг глаз, носа).

Язвенная базалиома может развиться из поверхностной или кистозной. Возникает чаще на подбородке, у основания носа или внутреннего угла глаза. Проявляется образованием узелков, склонных к изъязвлению. Характеризуется опухолевой инфильтрацией подлежащих тканей с развитием дефекта вплоть до разрушения костной и хрящевой ткани. В ряде случаев на изъязвленной поверхности появляются папилломатозные разрастания.

При склеродермоподобной базалиоме на лице, верхней части туловища образуются бляшки плотной консистенции с четкими границами. Они напоминают очаги склеродермии, при которой отмечается эритематозный венчик по периферии очага. В отличие от склеродермии при склеродермоподобной базалиоме по периферии очага поражения обнаруживают валикообразный край и единичные узелки — «жемчужины».

Пигментная базалиома имеет более темный цвет (от желтовато-коричневого или голубовато-коричневого до темно-коричневого или черного), что связано с наличием меланина в цитоплазме опухолевых клеток.

К злокачественным опухолям кожи относят плоскоклеточный рак, пигментные опухоли — предраковый меланоз Дюбрея и меланому. Плоско-клеточный рак кожи является эпителиальной злокачественной опухолью. Возникает чаще в местах постоянного раздражения, механического повреждения, на фоне длительно незаживающих трофических язв, свищей, лучевых повреждений кожи, а также может развиться из очагов поражения, характерных для болезни Боуэна, пигментной ксеродермы, солнечного кератоза. По клинической картине различают эндофитную (язвенную) и экзофитную (опухолевую или папиллярную) формы плоскоклеточного рака. При язвенной форме образуется кратерообразная язва с плотным дном и валикообразными краями. Язва медленно, но неуклонно растет, кровоточит. При папиллярной форме одиночные твердые узелки похожи на бородавку или кератоакантому, сливаются между собой в крупные очаги поражения, напоминающие цветную капусту. Плоскоклеточный ороговевающий рак отличается инфильтративным ростом в подлежащие ткани, дает метастазы в лимфатические узлы и лимфатические сосуды, а в запущенных случаях — в кровеносные сосуды.

Предраковый меланоз Дюбрея представляет собой медленно растущую опухоль, обычно возникающую после 30 лет, чаще у женщин. Локализуется, как правило, на открытых участках кожи. Имеет вид одиночной бляшки крупных размеров (4 — 6 см в диаметре) с неровными очертаниями и неравномерной пигментацией (от светло-коричневого до темно-коричневого и черного цвета). Тенденция к росту, изменение цвета опухоли (темнеет), развитие папилломатозных разрастаний на поверхности или появление участков атрофии свидетельствуют о ее трансформации в меланому.

Лечение. Большинство опухолей кожи не сопровождается заметными субъективными ощущениями. При появлении новообразований кожи больного следует направить на консультацию к онкологу или дерматологу, который устанавливает диагноз на основании данных анамнеза, клинических признаков и результатов гистологического и цитологического исследований и проводит лечение. При доброкачественных опухолях кожи хирургическое лечение (удаление опухоли) проводят в случае локализации опухоли в местах, подвергающихся травмированию, а также по желанию больного (например, при косметическом дефекте). Предзлокачественные заболевания подлежат обязательному лечению. С этой целью используют хирургическое иссечение, в том числе электрохирургическое, криодеструкцию, лучевую терапию, лазерное излучение. По показаниям также местно назначают различные цитостатические препараты (5-фторурацил, фторафур, проспидин и др.).

Профилактика заключается в раннем обнаружении начальных признаков опухоли, проведении профилактических осмотров и выявлении групп риска (лиц, страдающих длительно не заживающими язвами, с Рубцовыми изменениями кожи и др.), в активном лечении предраковых дерматозов. Следует избегать избыточной инсоляции и контакта с канцерогенными веществами.

ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

К доброкачественным опухолям относят аденомы молочной железы и соска, папилломы протока. Наиболее часто встречается фиброаденома, состоящая из эпителиальных элементов и соединительнотканной стромы. Она располагается в любом участке железы, имеет вид округлого, отграниченного от окружающих тканей и хорошо смещаемого при пальпации узла. При папилломе молочной железы возможны кровянисто-серозные выделения из соска. Диагноз основывается на данных пальпации и результагах маммографии. Лечение доброкачественных опухолей молочной железы оперативное. Производят секторальную резекцию железы с обязательным срочным гистологическим исследованием удаленного образования.

Злокачественные новообразования молочной железы занимают одно из первых мест среди злокачественных опухолей у женщин. Риск развития рака молочной железы выше у женщин, имевших первую беременность в возрасте 35 лет и старше, по сравнению с теми, кому при первой беременности было до 20 лет. Позднее появление менструаций (17 лет и старше) и поздняя менопауза (у женщин в возрасте 50 лет и старше) увеличивают риск развития рака молочной железы. Риск заболевали; у нерожавших женщин выше, чем у рожавших. Результаты большого числа исследований показывают, что рак молочной железы у кровных родственников больных женщин с этой патологией возникает в 6—7 раз чаще, чем у женщин с неотягощенной наследственностью. Риск возникновения рака молочной железы в 2 — 3 и более раз выше при наличии пролиферирующей кистозной мастопатии и доброкачественных опухолей молочных желез.

Вначале рак молочной железы протекает обычно бессимптомно, и опухоль обнаруживается случайно при мытье, смене одежды и т. д. При этом чаще выявляются узлы диаметром от 2 до 5 см. При диспансерном обследовании с применением современных методов диагностики возможно обнаружение опухолей размером до 0,5 см в диаметре, которые еще не могу быть выявлены путем пальпации.

Клинические варианты рака молочной железы различны, но чаще наблюдаются узловые и диффузные формы. Узловой рак встречается наиболее часто, локализуется в верхненаружном квадранте железы или в центральной зоне. Пальпаторно определяется четко очерченное, округлое, плотное, ограниченно подвижное образование. Над опухолью могут выявляться пастозность кожи, симптом лимонной корки, инфильтрация кожи, втяжение соска.

Диффузный рак объединяет отечно-инфильтративную, панцирную, роже подобную и маститоподобную формы. Отечно-инфильтративная форма чащ возникает у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации. Молочная железа при этом увеличена, кожа пастозна и отечна, гиперемирована. Пальпируется инфильтрат без четких контуров. Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией ткани железы и кожи. Кожа становится плотной, пигментированной, плохо смещаемой. Молочная желез уменьшается, подтягивается кверху, сморщивается. Опухолевая инфильтрация сдавливает грудную стенку в виде панциря. Рожеподобная и маститоподобная формы рака имеют острое течение, чрезвычайно злокачественны, быстро рецидивируют после радикальных операций и бурно метастазируют. При рожеподобной форме поражение кожи напоминает эритематозную рожу, отмечается высокая температура тела (39—40 °С). При маститоподобной форме молочная железа значительно увеличена, напряжена, плотна, выражены гиперемия и гипертермия кожи, отмечается повышение температуры тела.

Диагностика рака молочной железы, особенно в начальных стадиях его развития, затруднена. Показано систематическое обследование женщин, составляющих группу риска — старше 35 лет, особенно страдающих предраковыми и другими заболеваниями молочной железы. Необходимо комплексное клиническое и специальное обследование больных, включающее маммографию и ультразвуковое исследование молочной железы. Дуктография показана при подозрении на внутрипротоконую папиллому и внутрипротоковый рак. Ультразвуковое исследование позволяет выявлять опухоли молочной железы диаметром более 1 см.

Особое значение в диагностике рака занимают цитологическое и гистологическое исследования материала, полученного при аспирационпой биопсии опухоли, мазков выделений из сосков. Пункцию опухоли проводят тонкой иглой с помощью шприца, аспирацию повторяют 3 — 4 раза. При необходимости выполняют секторальную резекцию со срочным гистологическим исследованием.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии опухолевого процесса. Только хирургическое лечение применяют в ранних стадиях заболевания. Во всех остальных стадиях хирургическое лечение обязательно должно быть дополнено лучевой терапией, лекарственными методами или их сочетанием. Наиболее высоких результатов лечения достигают в тех случаях, когда используют комплексный метод, т. е. сочетают как регионарные (операция, лучевая терапия), так и общие (химиотерапия, гормонотерапия) лечебные мероприятия.

После окончания лечения больной раком молочной железы разрабатывают программу реабилитации с учетом общего состояния, возраста, стадии процесса, профессии и условий труда. Основной целью ее является устранение осложнений, которые возникают в основном после оперативного лечения, например ограничение подвижности в плечевом суставе, плексит, лимфостаз верхней конечности и т.д. Чрезвычайно важны психологические проблемы, возникающие у больных после установления диагноза и операции. Реабилитацию больных с опухолями молочной железы осуществляет обычно группа специалистов (радиолог, химиотерапевт, психолог, физиотерапевт). Отдаленные результаты лечения больных зависят от стадии опухолевого поражения.

ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО

К доброкачественным опухолям легкого относят ряд новообразований, развивающихся из бронхов. Наиболее часто наблюдаются аденома, гамартома, реже папиллома, крайне редки сосудистые (гемангиома), неврогенные (невринома, нейрофиброма), соединительнотканные (фиброма, липома, хондрома) опухоли. Своеобразной опухолью бронхов является карциноид, который может протекать как доброкачественное или злокачественное новообразование.

Аденома возникает из слизистых желез бронхов и, закрывая просвет бронха, нарушает вентиляцию доли легкого и способствует развитию в ней воспалительного процесса. Клинически проявляется кровохарканьем и повышением температуры тела вследствие развития рецидивирующей пневмонии. Заболевание течет годами. Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического исследования, бронхоскопии и биопсии ткани опухоли. Лечение оперативное — удаление опухоли бронха и пораженной легочной ткани. Прогноз при своевременной операции благоприятный.

Злокачественные опухоли. Основная злокачественная опухоль легкого — бронхогенный рак, другие злокачественные новообразования (например, саркома) встречаются редко. Среди больных раком легкого преобладают мужчины; средний возраст больных — около 60 лет. Рак легкого обычно возникает на фоне хронического бронхита, обусловленного вдыханием воздуха, содержащего канцерогенные вещества, и курением.

В зависимости от локализации опухоли различают центральный рак легкого, исходящий из сегментарных, долевых или главного бронхов, и периферический рак легкого — из мелких бронхов и мельчайших бронхиальных ветвей.

По характеру роста относительно просвета бронха опухоль может быта эндобронхиальной и перибронхиальной. Эндобронхиальная опухоль растет в просвет бронха, перибронхиальная — преимущественно в сторону легочной паренхимы. Рак легкого метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям, поражая лимфатические узлы корня легкого, средостения, надключичные, а также другие части легкого, печень, кости, головной мозг.

Клинические проявления рака легкого зависят от локализации, размеров опухоли, отношения ее к просвету бронха, осложнений (ателектаз, пневмония) и распространенности метастазов. Наиболее частыми симптомами являются кашель (сухой или со скудным количеством мокроты), кровохарканье, периодическое повышение температуры тела, боли в груди. В более поздних стадиях заболевания повышение температуры тела становится стойким, нарастают слабость и одышка, увеличиваются надключичные лимфатические узлы, может возникать экссудативный плеврит, иногда появляются отечность лица, осиплость голоса.

Основными методами диагностики являются рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в том числе рентгенография и томография, и бронхоскопия, при которой может быть произведена и биопсия опухоли.

Выбор метода лечения определяется распространенностью (стадией) опухолевого процесса, гистологическим строением новообразования, функциональным состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Наиболее эффективна радикальная операция (лобэктомия или пневмонэктомия), Которую проводят в начальных стадиях заболевания при удовлетворительных функциональных показателях дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Примерно 30% радикально оперированных больных живут 5 лет и более. Лучевое лечение иногда на длительный срок задерживает развитие заболевания. Химиотерапия в большинстве случаев приносит временное улучшение.

Профилактика рака легкого заключается в отказе от курения, лечении хронических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, оздоровлении воздуха крупных городов и промышленных предприятий.

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

Доброкачественные опухоли встречаются редко. Наблюдаются преимущественно в молодом возрасте, чаще в средне- и нижнегрудном отделах пищевода. Лейомиомы, составляющие до 95% неэпителиальных опухолей пищевода, исходят из мышечной оболочки органа. Они локализуются внутристеночно и имеют вид единичного узла, реже нескольких. Течение доброкачественных опухолей длительное, без выраженных клинических проявлений. Образования значительных размеров вызывают дисфагию, которая, однако, менее выражена, чем при раке. Одиночные больших размеров лейомиомы могут изъязвляться и быть источником кровотечения. В диагностике большое значение имеет рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода. Решающая роль принадлежит эзофагоскопии и (при опухолях, расположенных в просвете пищевода), осуществляемой в процессе эзофагоскопии биопсии.

Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое. Эпителиальные опухоли на тонкой ножке могут быть удалены при эзофагоскопии. Прогноз, благоприятный, рецидивы не возникают.

Среди злокачественных опухолей пищевода основное место принадлежит раку, который в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями составляет 5 — 6%. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Китае, Иране, Швейцарии, на севере Франции, в Исландии, на Аляске, на севере России, в Забайкалье, Средней Азии и Казахстане. Рак пищевода развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, несколько чаще болеют мужчины. Примерно в 60% случаев опухоль локализуется в среднегрудном отделе пищевода, в 30% случаев — в нижнегрудном и брюшном, в 10% — В верхнегрудном и шейном отделах.

Различают скиррозный рак пищевода, инфильтрирующий стенку органа и без видимых границ переходящий в нормальную ткань; мозговидный язвенный рак, характеризующийся ростом опухоли в просвет пищевода, ранним изъязвлением и значительной глубиной язвы; смешанный (встречается наиболее часто), при котором наблюдаются ранний распад и образование язвы; редко встречающийся папиллярный, или сосочковый, рак.

В зависимости от распространенности опухоли и наличия метастазов различают 4 стадии процесса. I стадия характеризуется четкой отграниченностью опухоли, распространяющейся только на слизистую оболочку и подслизистый слой. При II стадии опухоль прорастает мышечную оболочку, имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Для III стадии характерны прорастание опухолью всей стенки пищевода и окружающей клетчатки, спаянность ее с другими органами, наличие множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах. При IV стадии опухоль прорастает в соседние органы, имеются множественные регионарные и отдаленные метастазы.

Клинические проявления рака связаны с затруднением прохождения пищи по пищеводу. Отмечаются дисфагия, боли, ощущение жжения за грудиной, однако благодаря значительным компенсаторным возможностям вначале эти симптомы носят преходящий характер. При значительных размерах опухоли просвет пищевода выше нее расширяется. Скопление съеденной пищи приводит к ощущению распирания за грудиной, срыгиванию («пищеводная рвота»), появлению неприятного запаха изо рта, избыточной саливации. Позже появляются симптомы, обусловленные распространением опухоли за пределы пищевода и инфильтрацией соседних органов. Возникают боли в спине, при прорастании трахеи и бронхов — кровохарканье, при поражении аорты — массивное со смертельным исходом кровотечение. Заболевание сопровождается нарастающим истощением и анемией. Отдаленные метастазы отмечаются главным образом в печени, а также надключичных и шейных лимфатических узлах.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов инструментальных исследований. Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода, а также томография на фоне пневмомедиастинума, компьютерная рентгеновская томография позволяют определить протяженность опухоли, ее характер, связь с соседними органами, увеличение лимфатических узлов средостения. С помощью эзофагоскопии устанавливают ее уровень, уточняют протяженность, величину изъязвления, берут материал для цитологического и гистологического исследований. Для выявления метастазов в печени применяют ультразвуковое и в ряде случаев радионуклидное исследование и лапароскопию.

Лечение. Применяют оперативное лечение или лучевую терапию либо их сочетание. Химиотерапию используют редко, в основном при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству и лучевому лечению. При противопоказаниях к оперативному вмешательству (в случае неоперабельной опухоли, неудовлетворительного общего состояния больного, когда риск операции велик) проводится только лучевая терапия.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

К доброкачественным эпителиальным опухолям относятся аденомы (полипы), составляющие до 10% всех опухолей желудка. Внешне они напоминают грибовидные разрастания, которые порой изъязвляются. Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы, гемангиомы, гломусные опухоли, невриномы и др.) располагаются в подслизистой основе или мышечной оболочке, составляя до 3% всех опухолей желудка. Они обычно имеют гладкую поверхность, шаровидную форму и могут достигать больших размеров.

Доброкачественные опухоли часто протекают бессимптомно. Жалобы больных на тошноту, отрыжку, извращение вкуса, боли обычно обусловлены фоновыми заболеваниями, например гастрит. При локализации опухоли в кардиальной или пилорической частях желудка могут наблюдаться схваткообразные боли в верхней половине живота, рвота после приема пищи. Изъязвление над опухолью приводит к скрытым или массивным кровотечениям, развитию гипохромной анемии. Возможна малигнизация опухоли. В диагностике доброкачественных опухолей желудка основное значение имеют рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Гастроскопия позволяет выявить распространенность опухолевого процесса, а также признаки малигнизации; биопсия дает возможность уточнить морфологический характер опухоли. Лечение доброкачественных опухолей оперативное. Полипы до 2 см в диаметре с узким основанием, в т.ч. множественные, удаляют через гастроскоп путем электрокоагуляции или с помощью лазера. При полипах более крупных размеров на широком основании, особенно расположенных в теле и проксимальном отделе органа, при неэпителиальных опухолях показана резекция желудка. Прогноз благоприятный.

Среди злокачественных эпителиальных опухолей наиболее часто встречается рак желудка, среди неэпителиальных — саркома. Заболеваемость раком в разных странах связана, по-видимому, с особенностями питания и быта (характером и способом приготовления пищи, курением, употреблением алкоголя), профессиональными вредностями (работа на химическом производстве), наследственной предрасположенностью и др. Злокачественному росту часто предшествуют изменения слизистой оболочки желудка, называемые предопухолевыми.

Опухоль может локализоваться в проксимальном или дистальном отделе, в теле желудка, наблюдается также тотальное поражение органа. Выделяют экзофитную, инфильтративную и смешанную формы. Экзофитная форма в свою очередь включает бляшковидную, полиповидную и блюдцеобразную; инфильтративная — язвенно-инфильтративную, субмукозную и плоскостелящуюся; смешанная — рак из полипа и рак из язвы. По микроскопическому строению все формы рака можно разделить на аденокарциному и перстневидноклеточный рак; выделяют также кишечный и диффузный типы.

В клиническом течении рака желудка различают 4 стадии: I стадия — опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистой основой; II стадия — опухоль прорастает мышечный слой, могут встречаться одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы; III стадия — опухоль прорастает всю стенку желудка, может выходить за его пределы и инфильтрировать соседние органы, возможны множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы; IV стадия — имеются отдаленные метастазы.

Клиническая картина рака желудка отличается большим разнообразием, что обусловлено частым возникновением заболевания на фоне гастрита, полипов, язвенной болезни. На ранних стадиях процесса рак желудка не имеет специфических признаков, в связи с чем выделяют своеобразный симптомокомплекс (так называемый синдром малых признаков), характеризующийся снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, беспричинной слабостью, уменьшением аппетита, развитием желудочного дискомфорта (чувство тяжести и переполнения желудка, тошнота), беспричинным прогрессирующим похуданием, анемией.

Симптоматика рака желудка в разгаре заболевания более выражена и определяется особенностями опухоли — формой роста, размерами, локализацией, распространенностью опухолевого процесса и наличием метастазов, осложнениями (инфицирование и распад опухоли, нарушение проходимости и др.), а также реактивностью организма. Все симптомы при этом можно ориентировочно разделить на несколько групп: общие симптомы, обусловленные интоксикацией (снижение аппетита, появление немотивированной общей слабости, недомогание, похудание и др.); симптомы, связанные с поражением непосредственно желудка (боли, чувство тяжести, отрыжка и др.); симптомы, обусловленные присоединившимися осложнениями (дисфагия, рвота, кровотечения и др.). В зависимости от локализации опухоли могут преобладать те или иные симптомы. Так, при поражении проксимального отдела желудка развивается сначала частичная, затем полная дисфагия. У больных отмечаются срыгивания, икота, похудание, боли в груди. При раке тела желудка местные симптомы менее выражены. Заболевание характеризуется преимущественно общими признаками — снижением аппетита, общей слабостью, похуданием, анемией. При раке дистального отдела, сопровождающемся стенозом привратника, в связи с нарушением проходимости появляются чувство тяжести и распирания в области желудка, отрыжка, повторная рвота, похудание. Распространение опухоли на поджелудочную железу вызывает резкие боли в спине. Инфильтрация или метастазирование в головку поджелудочной железы или ворота печени сопровождается желтухой механического генеза, прорастание поперечной ободочной кишки приводит к развитию кишечной непроходимости.

Метастазирование при раке желудка наблюдается очень часто. Отдаленные метастазы возникают как лимфогенным (по току лимфы или в ретроградном направлении), так и гематогенным путем. В далеко зашедшей стадии заболевания метастазы можно обнаружить в подмышечных, паховых и других отдаленных лимфатических узлах. Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова), в клетчатке малого таза, а также метастазирование в яичники (метастаз Крукенберга). Метастазы могут наблюдаться также в пупке, печени, поджелудочной железе, легких, костях, коже, подкожной клетчатке.

Диагностика в далеко зашедших стадиях заболевания особых трудностей не представляет. Наряду с жалобами обращают на себя внимание выраженное истощение больного, землистый цвет лица, тусклый взгляд, сухость и снижение тургора кожи. Пальпаторно в эпигастральной области может определяться опухолевидное образование. При стенозе привратника наблюдаются вздутие живота и видимая перистальтика, при асците — резкое увеличение живота.

Исход в значительной мере зависит от раннего выявления заболевания. Поэтому важно обращать особое внимание на больных из групп риска (лица, имеющие в анамнезе ахилический гастрит, язвенную болезнь желудка, полипоз), а также на выявление ранних симптомов болезни (например, «малых признаков»). Большое значение имеет своевременное обнаружение изменений характера болей и новых симптомов у лиц с патологией желудочно-кишечного тракта. Определенную роль в диагностике рака желудка играют результаты лабораторного исследования — умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, ахлоргидрия, положительная реакция кала на скрытую кровь и др. Ведущее место в ранней диагностике рака желудка занимают рентгенологические методы исследования и эндоскопия. Основными рентгенологическими признаками рака желудка являются дефект наполнения, деформация и сужение просвета органа, ригидность стенок и отсутствие перистальтики в зоне поражения, изменение строения рельефа слизистой оболочки, нарушение проходимости.

Гастроскопия дает возможность визуально определить локализацию, форму роста и характер опухоли, распространенность процесса, а также получить отпечатки с, поверхности опухоли для цитологического исследования. Для изучения строения опухоли производят прицельную гастробиопсию и гистологическое исследование слизистой оболочки, окружающей патологический очаг.

Наличие метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и печени определяют с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Лапароскопия позволяет выявить или исключить поражение органов брюшной полости и переход процесса на соседние органы, метастазы в печень и другие органы. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия с биопсией.

Единственным радикальным методом лечения рака желудка является своевременное оперативное вмешательство. При экзофитном раке, расположенном в дистальном или проксимальном отделах желудка без перехода на его тело применяют субтотальную резекцию. При поражении тела желудка, а также при инфильтративных опухолях любой локализации показана гастрэктомия. При прорастании опухоли в соседние органы (поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу, печень, селезенку) могут производиться комбинированные операции.

При наличии противопоказаний к радикальной операции показаны паллиативные вмешательства (при дисфагии, вызванной опухолью проксимального отдела желудка, — гастростомия, при стенозирующем раке выходного отдела желудка — гастроэнтероанастомоз, при прорастании или метастазировании рака желудка в толстую или тонкую кишку с развитием непроходимости — наложение обходных межкишечных анастомозов).

Химиотерапия также применяется лишь с паллиативной целью. Из химиотерапевтических средств наибольшее распространение получили фторпроизводные антиметаболиты (5-фторурацил и фторафур), которые назначают самостоятельно или в комбинациях с другими препаратами (например, винкристином, адриамицином). Применение различных схем химиопрепаратов позволяет добиться частичной регрессии процесса у 30 — 40% больных. Применяют также лучевую терапию, возможности которой, однако, при раке желудка ограничены. Ее, как правило, назначают в предоперационном периоде или в сочетании с химиотерапией.

Прогноз при раке желудка зависит от формы роста опухоли, гистологической структуры, стадии процесса и других факторов. При экзофитной форме опухоли в I —II стадии процесса прогноз вполне благоприятный; при инфильтративной форме, особенно в III —IV стадии опухолевого процесса, — неблагоприятный. В целом после радикального вмешательства до 5 лет доживает 20 — 30% оперированных больных. Необходимо более раннее выявление заболевания. Этого можно достигнуть при динамическом наблюдении и регулярном обследовании больных, особенно из групп риска.

Саркомы желудка, составляющие 3 — 5% всех злокачественных опухолей желудка, встречаются чаще у лиц молодого возраста. В зависимости от гистогенеза их делят на лимфосаркомы, ретикулосаркомы, мезенхимальные и нейроэктодермальные саркомы. Особенностью этого вида опухолей в отличие от рака желудка является то обстоятельство, что, даже достигая больших размеров, они долгое время остаются местным процессом и метастазируют значительно реже. В то же время нередко наблюдается экзогастральное расположение опухоли, когда основная ее часть находится вне желудка и опухоль прорастает в соседние органы. Рост сарком может быть экзофитным и инфильтрирующим.

Клинически заболевание проявляется диспепсическими расстройствами, лихорадкой, нередко (при распаде опухоли) желудочным кровотечением. Ведущим методом в диагностике сарком является рентгенологический. Гастроскопия с биопсией имеет меньшее значение при саркомах желудка, что в ряде случаев обусловлено отсутствием поражения слизистой оболочки. Определенное диагностическое значение, особенно при локализации опухоли на передней стенке желудка и при диссеминации процесса, имеют лапароскопия с биопсией.

Основным методом лечения является субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. При некоторых видах сарком эффективна химиотерапия. Наиболее часто применяют циклофосфан, метотрексат, винкристин, адриамицин. При локализованных лимфо- и ретикулосаркомах в неоперабельных случаях назначают лучевую терапию. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА

Опухоли тонкой кишки встречаются редко, чаще они локализуются в дистальной части подвздошной кишки, иногда имеет место множественное поражение. Доброкачественные опухоли тонкой кишки по строению разделяют на эпителиальные (аденомы) и неэпителиальные. Чаще наблюдаются аденомы и лейомиомы, реже гемангиомы, липомы, фибромы, нейрофибромы, лимфангиомы. В ранних стадиях доброкачественные опухоли тонкой кишки клинически обычно не проявляются. По мере роста опухоли может развиться частичная либо полная кишечная непроходимость, при изъязвлении наблюдается кишечное кровотечение. Аденоматозные полипы тонкой кишки склонны к малигнизации.

Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического или эндоскопического исследования.

Лечение оперативное, заключается в резекции пораженного сегмента кишки. Особое место среди опухолей тонкой кишки занимает карциноид, который может иметь как доброкачественное, так и злокачественное течение.

Злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются чаще, чем доброкачественные, и преимущественно у мужчин. Рак тонкой кишки, по данным некоторых авторов, составляет 0,5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Метастазирование преимущественно лимфогенное — в лимфатические узлы брыжейки и забрюшинного пространства. Метастазирование гематогеным путем происходит в печень, легкие и другие органы.

Гематосаркомы (лимфосаркомы, ретикулосаркомы) встречаются, как правило, в более молодом возрасте. В отличие от других опухолей тонкой кишки они чаще локализуются в проксимальном отделе тощей кишки. Возможно поражение нескольких отделов тонкой кишки.

В начальных стадиях злокачественные опухоли тонкой кишки обычно протекают бессимптомно. Могут наблюдаться чувство дискомфорта, боли в животе. По мере роста опухоли развивается клиническая картина частичной или полной кишечной непроходимости, при изъязвлении опухоли — симптомы кишечного кровотечения, при перфорации — перитонит.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных инструментальных исследований, среди которых ведущая роль принадлежит рентгенологическому исследованию. Большое значение имеет также гастродуоденоскопия. Для уточнения диагноза, в том числе и локализации опухоли, используют ирригоскопию, экскреторную урографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию брюшной полости и забрюшинного пространства. Верификация диагноза осуществляется только при гистологическом исследовании биопсийного или операционного материала.

Единственным радикальным методом лечения является оперативное вмешательство: широкая резекция пораженного участка кишки с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов брыжейки. В неоперабельных случаях для ликвидации кишечной непроходимости выполняют паллиативные вмешательства — наложение гастроэнтероанастомоза, энтероэнтероанастомоза или илеотрансверзоанастомоза. При гематосаркомах проводят лучевую терапию и химиотерапию.

Опухоли толстой кишки. Доброкачественные неэпителиальные опухоли встречаются редко, имеют строение липомы, лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, ангиомы, лимфангиомы. В ранних стадиях они протекают бессимптомно, растут медленно; в поздних стадиях, обтурируя просвет кишки, приводят к кишечной непроходимости. При изъязвлении возникает картина кишечного кровотечения. Доброкачественные эпителиальные опухоли исходят из железистого эпителия и нередко имеют вид полипов. Полипы расположены на широком основании или ножке, размер их колеблется от едва заметных бугорков до 3—4 см и более в диаметре, бывают одиночными и множественными, чаще локализуются в левой половине ободочной кишки. Встречается диффузный полипоз, в некоторых случаях имеющий наследственный характер.

Полипы могут протекать бессимптомно. Иногда отмечаются наличие в кале крови и слизи, поносы или запоры, их чередование, боли в животе, при диффузном полипозе — слабость и похудание. Полипы имеют склонность к малигнизации. Основными методами диагностики полипов толстой кишки являются ирригоскопия и колоноскопия с биопсией.

Все полипы толстой кишки подлежат удалению. При небольших полипах на ножке возможна эндоскопическая полипэктомия. Полипы на широком основании иссекают при лапаротомии через разрез в стенке кишки. В тех случаях, когда иссечение полипа невозможно, показана резекция сегмента ободочной кишки. При диффузном полипозе проводят более обширные операции: правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, субтотальная и тотальная колэктомия.

Среди злокачественных опухолей толстой кишки эпителиального происхождения наиболее часто встречается аденокарцинома. Злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы (преимущественно лимфосаркомы и лейомиосаркомы) составляют лишь 1—2% всех злокачественных опухолей этой локализации. Наиболее высока заболеваемость раком толстой кишки в экономически развитых странах, что связано с характером питания населения (увеличение потребления животных жиров и белков и уменьшение потребления растительной клетчатки). Заболевание чаще встречается в возрасте старше 50 лет. Рак локализуется преимущественно в сигмовидной и слепой кишке. Макроскопически опухоль может иметь полиповидную, блюдцеобразную, язвенно-инфильтративную, диффузную (инфильтративную) форму.

Начальные проявления злокачественных новообразований слабо выражены, поэтому необходимо выявлять так называемые малые симптомы (повышенную утомляемость, кишечный дискомфорт, проявляющийся тошнотой, потерей аппетита, отрыжкой, неприятными ощущениями во рту и др.). В развернутой стадии заболевания рак правой половины толстой кишки (слепая и восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб) характеризуется нарушением общего состояния больных (слабость, похудание, повышенная утомляемость, общее недомогание), повышением температуры тела, анемией, болями в животе, кишечным дискомфортом. Для рака левой половины толстой кишки (селезеночный изгиб, нисходящая ободочная и сигмовидная кишка) более типичны кишечные расстройства в виде запоров или поносов, урчания и вздутия живота. При локализации опухоли в дистальном отделе сигмовидной кишки отмечаются тенезмы, в ряде случаев возможно развитие частичной, а затем и полной низкой кишечной непроходимости. В кале имеется примесь крови (темного цвета), слизи. Процесс может осложниться абсцессом брюшной полости или флегмоной, перфорацией кишечной стенки с последующим развитием перитонита, прорастанием опухоли в соседние органы и ткани, кишечным кровотечением. Метастазирование эпителиальных опухолей толстой кишки происходит лимфогенным путем в паракишечные и забрюшинные лимфатические узлы, гематогенным путем в печень, легкие и другие органы. Саркомы метастазируют чаще гематогенно.

Диагностика опухолей толстой кишки основана на тщательно собранном анамнезе, данных осмотра и пальпации брюшной полости. Решающими диагностическими методами являются ирригоскопия, колоноскопия с гистологическим исследованием биопсийного материала. Опухоли дистального отдела сигмовидной кишки позволяет выявить ректороманоскопия. С помощью рентгенологического исследования легких, экскреторной урографии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии определяют степень метастазирования опухолевого процесса. Для выявления опухоли на ранних этапах или при бессимптомном течении процесса применяют методики, основанные на определении скрытой крови в кале.

Единственный радикальный метод лечения — оперативное вмешательство. При неоперабельных опухолях накладывают обходные анастомозы и создают противоестественный задний проход. Химиотерапия не эффективна. Лучевую терапию применяют только в плане комбинированного лечения, обычно перед операцией.

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Среди доброкачественных опухолей наибольшее клиническое значение имеют аденомы, гемангиомы и тератомы. Аденомы могут развиваться из печеночных клеток (гепатома) и из желчных протоков (холангиома). Аденомы, достигшие достаточно большой величины, проявляются умеренными тупыми болями, чувством тяжести в правом подреберье. В области печени пальпируется опухоль тугоэластической или плотной консистенции, иногда плотнобугристая, смещающаяся при дыхании вместе с печенью. Гемангиома имеет гладкую или мелкобугристую поверхность, иногда бывает подвижна. Характерными симптомами гемангиомы являются уменьшение в размерах опухоли при ее сдавлении и «шум волчка» при аускультации. Опухоль отличается медленным ростом, однако опасна своими осложнениями, из которых наибольшее значение имеют кровотечение при спонтанном разрыве опухоли и печеночная недостаточность Тератома встречается редко. Она содержит дериваты разных зародышевых листков (кожа, хрящ, ткань мозга и др.); нередко сочетается с порокам развития других органов пищеварения, легких, кожи. Обнаруживается при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании Органов брюшной полости. Лечение доброкачественных опухолей оперативное. П р о г н о з в большинстве случаев благоприятный.

Среди злокачественных опухолей наибольшее значение (1 — 2% от всех злокачественных новообразований) имеет первичный рак печени, который нередко развивается на фоне хронического гепатита (отмечен роль вируса гепатита В) и особенно (предположительно у 4% больных) цирроза печени.

Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов. К первым относятся повышенная утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, извращение вкусовых ощущений, похудание вплоть до кахексии. У ряда больных наблюдаются рвота, лихорадка, тахикардия, нередко выраженная анемия. Местные симптомы: давление и чувство тяжести, тупые боли в правом подреберье и эпигастральной области увеличение печени. В поздних стадиях появляются желтуха и асцит. При узловом росте пальпаторно определяется твердый и бугристый край печени, при диффузном росте или глубоком расположении опухоли может отмечаться лишь увеличение или повышенная плотность органа. Большое значение, особенно в ранних стадиях, имеют результаты ультразвукового исследования печени, компьютерной томографии, а также выявление в сыворотке крови альфа-фетопротеина.

В печень часто метастазируют опухоли других органов (желудочно-кишечного тракта, молочной железы, легких, почек, предстательной железы и др.). Характер злокачественного поражения печени (первичное или метастатическое) устанавливают при морфологическом исследовании материала Полученного при лапароскопии.

Лечение оперативное. При неоперабельных опухолях применяют паллиативные вмешательства: криодеструкцию опухоли, регионарное или системное введение химиопрепаратов.

ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

При доброкачественных опухолях (аденомы, миомы, папилломы и др.) клинические проявления отсутствуют либо наблюдаются симптомы, характерные для хронического холецистита. Диагноз устанавливают на основании результатов холецистографии, ультразвуконого исследования. Лечение доброкачественных опухолей оперативное, и большинстве случаев производят холецистэктомию. Прогноз благоприятный.

Среди злокачественных опухолей преобладает рак желчного пузыря, который составляет от 2 до 8% всех злокачественных опухолей и занимает пятое место среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Это заболевание чаще встречается у лиц старше 40 лет, у женщин в 4—5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко рак желчного пузыря возникает на фоне желчнокаменной болезни.

В начальной стадии рак желчного пузыря протекает бессимптомно. В том случае, когда рак развивается на фоне желчнокаменной болезни, ее клинические проявления обычно маскируют признаки рака. Интенсивные постоянные боли и пальпируемая бугристая опухоль в правом подреберье, желтуха, потеря веса тела, нарастающая слабость, анемия, асцит позволяют заподозрить рак желчного пузыря, однако, как правило, эти проявления свидетельствуют об уже далеко зашедшем поражении — прорастании или сдавлении опухолью либо ее метастазами расположенных рядом органов и тканей.

Приступообразные боли, значительное повышение температуры тела, ознобы, проливные поты возникают при присоединении вторичной инфекции и развитии холангита или при сочетании рака с острым холециститом.

В связи с длительным бессимптомным течением рака желчного пузыря диагностика его, особенно ранняя, представляет большие трудности. Окончательный диагноз устанавливают на основании клинических данных и результатов лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования, а иногда лишь биопсии опухоли.

Лечение только оперативное. Холецистэктомия является радикальной операцией лишь в ранней стадии заболевания. В более запущенных случаях ее сочетают с резекцией печени и удалением регионарных лимфатических узлов.

Прогноз рака желчного пузыря в большинстве случаев даже после радикальных операций неблагоприятный.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

Доброкачественные опухоли почек встречаются намного реже злокачественных. Среди них самыми частыми являются аденомы. Наблюдаются также фибромы, липомы, гемангиомы, лейомиомы, папилломы почечной лоханки и т. д. Большая редкость доброкачественных опухолей и возможность малигнизации некоторых из них обязывают в каждом случае клинически проявляющейся опухоли почки подозревать злокачественную опухоль и проводить комплексное обследование.

Самая частая злокачественная опухоль почек — почечно-клеточный рак (аденокарцинома почки). Характерной особенностью почечно-клеточного рака является многообразие клинических проявлений. К почечным симптомам относят гематурию, пальпируемую опухоль в подреберье на стороне поражения и боль. Внепочечными симптомами являются повышение температуры тела, артериальная гипертензия, эритроцитоз, увеличенная СОЭ, анемия, варикоцеле, амилоидоз, энтеропатии, слабость, кахексия.

Диагноз основывается на клинических признаках заболевания, данных лабораторных, рентгенологических, радионуклидных, ультразвуковых методов исследования, а иногда и данных гистологического исследования ткани, полученной путем биопсии опухоли или ее метастазов. Основными методами диагностики рака почки являются ультразвуковое исследование компьютерная рентгеновская томография, ангиография. Для установления диагноза используют также экскреторную урографию, радионуклидные методы и иногда ретроградную пиелографию.

Основной метод лечения — нефрэктомия. Наряду с оперативным лечением применяют лучевую терапию, противоопухолевые и гормональные препараты, а также Средства, повышающие реактивность организм Эти методы являются вспомогательными, и используют их главным образом в комбинированном лечении. Иногда для облегчения операции, а в некоторых случаях и как самостоятельный метод лечения применяют эмболизацию почечной артерии, при которой во время ангиографии обтурируют почечную артерию каким-либо веществом (металлическая спираль, сгустки крови, клей и т. д.).

Больные, перенесшие операцию по поводу опухоли почки, подлежат диспансерному наблюдению, включающему контрольную цистоскопию каждые 3 мес в первые 2 года, каждые 6 мес в последующие 3 года и один раз в год через 5 лет после операции.

ОПУХОЛИ ЯИЧЕК

Опухоли яичек в большинстве случаев носят злокачественный характер. Чаще они встречаются в возрасте 15 — 35 лет. Поражается обычно од яичко, чаще правое. Факторами, предрасполагающими к развитию опухолей яичек, являются крипторхизм, травмы органов мошонки, гормональные нарушения, атрофия яичка.

Опухоли яичек делят на герминогенные и негерминогенные (лейдигома, сертолиома, гонадобластома и др.). Герминогенные опухоли (развивающиеся из сперматогенного эпителия) составляют 90 — 95%. Среди них выделяют опухоли однородного гистологического типа (семиномы, эмбриональный рак, зрелая и незрелая тератома, опухоль желточного мешка, хорионэпителиома) и смешанные опухоли (тератокарцинома и др.).

Семинома обычно возникает в неопустившемся яичке. Опухоль состоит из одного или нескольких узлов, поверхность которых на разрезе блестящая, белого цвета, дольчатая. Другие герминогенные (так называемые несеминомные) опухоли сходны между собой по клинической картине, отличаются от семиномы более злокачественным течением и резистентностью к лучевой терапии и к химиопрепаратам. Опухоль желточного мешка построенная из недифференцированных примитивных клеток, наблюдается в основном у детей до 3 лет. Встречаются смешанные опухоли (в основном тератокарцинома — комбинация эмбрионального рака и тератомы).

Наиболее частым клиническим проявлением рака яичка служит появление узла, безболезненное уплотнение и увеличение яичка, которое при семиноме может достичь больших размеров. Больные отмечают чувство тяжести в яичке, иногда умеренную болезненность, которая усиливается по мере роста опухоли. Примерно у 10% больных первые симптомы заболевания связаны с наличием метастазов. Это могут быть боли в области поясницы, пальпируемая опухоль в эпигастрии (массивные метастазы в забрюшинные лимфатические узлы), кашель и дыхательная недостаточность (метастазы в легких). Гинекомастия выявляется примерно у 5% больных; чаще она связана с наличием хорионэпителиомы или сертолиомы (опухоль, продуцирующая эстрогены). Лейдигома (опухоль, продуцирующая андрогены) может обусловливать раннее половое созревание.

Метастазирование злокачественных опухолей яичка происходит лимфогенным и гематогенным путями, причем несеминомные опухоли метастазируют чаще. Регионарными для яичка являются забрюшинные лимфатические узлы — параортальные (левое яичко) и паракавальные (правое яичко). Гематогенные метастазы опухолей яичка чаще возникают в легких, печени, реже в головном мозге, костях, почках.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов специальных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых, термографических, радионуклидных и др.), подтверждают с помощью пункции яичка и последующего цитологического исследования. Для выяснения распространенности процесса применяют внутривенную урографию, лимфографию, ультразвуковое исследование, ядерно-магнитно-резонансную и компьютерную томографию, нижнюю кавографию и другие рентгенологические методы исследования. Важным является определение иммунологическими методами содержания альфа-фетопротсина в крови и хорионического гонадотропина в моче. Дифференциальный диагноз проводят с орхитом, туберкулезом и другими заболеваниями на основании данных клинико-инструментального исследования и биопсии.

Лечебная тактика зависит от стадии болезни, гистологической формы опухоли, ее чувствительности к разным методам лечения, общего состояния больного. Лечение всегда начинается с орхифуникулэктомии (удаление семенного канатика при раке яичка является обязательным) и гистологического изучения удаленной опухоли. При семиноме без метастазов проводят профилактический курс лучевой терапии с облучением зон регионарного метастазирования или химиотерапию. При наличии метастазов применяют полихимиотерапию. Больным несеминомными герминогенными опухолями после орхифуникулэктомии при отсутствии отдаленных и массивных забрюшинных метастазов выполняют забрюшинную лимфаденэктомию. Если в удаленных лимфатических узлах выявляются метастазы рака, проводят дополнительную профилактическую полихимиотерапию. Всем больным герминогенными опухолями яичка IV стадии назначают химиотерапию. Наиболее распространены схемы, включающие цисплатин и блеомицин (например: цисплатин + блеомицин + розевин, цисплатин + блеомицин + циклофосфан + + дактиномицин + розевин, цисплатин + этопозил + блеомицин и др.).

Профилактика возникновения опухолей яичка заключается в раннем низведении задержавшегося в брюшной полости или паховом канале яичка (в возрасте 5 — 7 лет), удалении неопустившегося яичка после окончании полового созревания, наблюдении и лечении у эндокринолога детей с гипоплазией или атрофией яичек.

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

Большинство опухолей яичника являются эпителиальными. Из других опухолей чаще встречаются герминогенные и опухоли стромы полового тяжа, обладающие гормональной активностью. Нередко в яичнике развиваются метастатические опухоли.

Доброкачественные эпителиальные опухоли—наиболее распространенные опухоли яичника. Особенно часто встречаются серозные и муцинозные эпителиальные опухоли, которые в клинической практике называют кистомами. Различают гладкостенные и папиллярные кистомы.

Гладкостенная серозная кистома (серозная цистаденома, цилиоэпителиальная кистома) представляет собой шаровидное одно- или многокамерное образование с тонкими стенками, содержащее светлую опалесцирующую жидкость, выстланное изнутри мерцательным эпителием. Как правило, опухоль односторонняя, небольшая, но встречаются опухоли, масса которых достигает нескольких килограммов.

Папиллярная серозная кистома (папиллярная серозная цистаденома) отличается от гладкостенной наличием сосочковых разрастаний на внутренней поверхности, а иногда и снаружи. Нередко поражаются оба яичника, возникают сращения с соседними органами, асцит. Серозные кистомы развиваются чаще в пре- и постменопаузе.

Муцинозные кистомы получили свое название из-за слизеподобного содержимого. Опухоли, как правило, многокамерные, имеют дольчатую поверхность за счет выбухающих отдельных камер, могут достигать больших размеров. При папиллярных муцинозных кистомах с разрастанием сосочков на поверхности опухоли нередко возникает асцит. Муцинозные кистомы наблюдаются обычно в возрасте 40 — 60 лет, папиллярные опухоли—в постменопаузе.

Опухоль Бреннера состоит из соединительной ткани яичника и располагающихся в ней различной формы участков эпителиальных клеток. Развивается, как правило, в пре- и постменопаузе.

Другие формы эпителиальных доброкачественных опухолей — эндометриоидные (морфологически сходные с опухолями эндометрия), светло-клеточные (в состав которых входят светлые клетки, содержащие гликоген) и смешанные — встречаются крайне редко.

Клинические проявления доброкачественных эпителиальных опухолей яичников зависят в основном от величины и расположения опухоли. Опухоли даже небольшого размера вызывают чувство тяжести и боли внизу живота. При сдавлении мочевого пузыря и кишечника нарушаются мочеиспускание и дефекация. Для некоторых опухолей характерен асцит.

Частым осложнением является перекрут ножки опухоли яичника. Ножку опухоли образуют растянутые связки (связка, подвешивающая яичник, собственная связка яичника, часть заднего листка широкой связки матки), в которых проходят яичниковая артерия и ветви, соединяющие ее с маточной артерией, лимфатические сосуды и нервы, нередко в ножку опухоли входит и растянутая маточная труба. Перекрут ножки опухоли яичника происходит при резких движениях, перемене положения тела, физическом напряжении, часто во время беременности, в послеродовом периоде. Перекрут может быть полным или частичным. При полном перекруте резко нарушается кровообращение в опухоли, возникают кровоизлияния и некрозы, что сопровождается появлением симптомов острого живота: внезапной резкой боли в животе, тошноты, рвоты, напряжения мышц передней брюшной стенки, повышения температуры тела, бледности, холодного пота, тахикардии. Опухоль увеличивается в размерах, возможны ее разрыв, инфицирование с развитием перитонита. Частичный перекрут ножки опухоли протекает с менее выраженными симптомами, интенсивность которых зависит от степени происходящих в опухоли в результате нарушения кровоснабжения изменений. Перифокальное воспаление может привести к сращению опухоли с окружающими органами и тканями.

Разрыв капсулы опухоли яичника наблюдается реже, иногда он возникает в результате травмы, грубого гинекологического исследования. Симптомами разрыва капсулы опухоли яичника являются внезапные боли в животе, шок, обусловленные внутрибрюшным кровотечением.

Озлокачествляются наиболее часто серозные папиллярные кистомы, реже муцинозные папиллярные.

Диагноз опухоли яичника устанавливают на основании данных гинекологического, ультразвукового и гистологического исследований. При гинекологическом исследовании определяют увеличенный яичник. Большую помощь в диагностике, особенно при небольших опухолях яичника, оказывает ультразвуковое исследование, позволяющее точно установить размеры опухоли, толщину капсулы, наличие камер и папиллярных разрастаний. Окончательно доброкачественный характер опухоли подтверждают результаты биопсии.

Лечение доброкачественных эпителиальных опухолей яичника оперативное, так как независимо от размера опухоли существует опасность ее озлокачествления. Во время операции проводится срочное гистологическое исследование опухолевой ткани. При серозной гладкостенной кистоме объем операции зависит от возраста больной: у молодых женщин допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника, в постменопаузе необходима пангистерэктомия — удаление матки и ее придатков. При серозных папиллярных кистомах, муцинозных кистомах и опухоли Бреннера пораженный яичник у женщин репродуктивного возраста удаляют, в постменопаузе удаляют матку и ее придатки. При перекруте ножки опухоли яичника или разрыве капсулы опухоли операция проводится в экстренном порядке.

Прогноз определяют после гистологического исследования опухоли, при своевременной операции он благоприятный. Женщины, перенесшие операции по поводу серозных папиллярных кистом яичника, должны наблюдаться гинекологом.

Злокачественные эпителиальные опухоли (рак). В экономически развитых странах Европы и Северной Америки показатель заболеваемости раком яичников занимает второе место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женских половых органов, а показатель смертности от рака яичников выше, чем от рака шейки и тела матки, вместе взятых. Рак яичников развивается преимущественно в конце 4-го и в течение всего 5-го десятилетия жизни.

Риск развития рака яичников высок у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, маточными кровотечениями в период постменопаузы, длительно существующими кистами яичников, миомами матки, хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, а также у оперированных в пре- или постменопаузе по поводу доброкачественных опухолей внутренних половых органов с оставлением одного или обоих яичников.

Рак яичников может в течение некоторого времени протекать малосимптомно. Возможны слабость, боли в гипогастральной области. По мере прогрессирования опухолевого процесса появляются признаки асцита (увеличение живота), гидроторакса (одышка), нарушается функция кишечника, снижается диурез, ухудшается общее состояние. При гинекологическом исследовании в ранних стадиях развития опухоли может быть выявлено небольшое увеличение одного или обоих яичников. В поздних стадиях в области придатков матки (в 70% случаев поражение двустороннее) определяются опухолевые массы неоднородной консистенции, плотные, безболезненные; подвижность придатков матки ограничена за счет фиксации и спаек; в прямокишечно-маточном углублении пальпируется опухоль.

Диагностика рака яичников в ранних стадиях его развития затруднительна; 70 — 75% впервые выявленных больных этим заболеванием составляют лица с III и IV стадиями болезни. Трудности диагностики связаны с малосимптомным течением рака яичников, отсутствием патогномоничных признаков, недооценкой имеющихся симптомов больными и медицинскими работниками. Асцит нередко ошибочно расценивают как проявление сердечной или печеночной недостаточности, гидроторакс — как следствие плеврита, выбухание в пупочной области (метастазы) принимают за пупочную грыжу. Иногда больные раком яичников длительное время находятся под медицинским наблюдением, но их состояние ошибочно расценивается как связанное с воспалением придатков матки или (при сращении опухоли с маткой) субсерозной миомой матки.

Большую помощь в ранней диагностике рака яичников оказывает ультразвуковое исследование органов таза. При обнаружении небольшого увеличения яичников (более 4 см в ювенильном периоде и постменопаузе, более 5 см в репродуктивном возрасте) показано тщательное обследование, включающее пункцию прямокишечно-маточного углубления с последующим цитологическим исследованием пунктата, лапароскопию и лапаротомию. При лапаротомии проводят экспресс-биопсию для уточнения гистологической формы опухоли, тщательную ревизию органов таза и брюшной полости, в том числе большого сальника, печени и диафрагмы, для определения степени распространения процесса. В специализированных научно-исследовательских центрах для диагностики рака яичников используют также компьютерную и ядерно-магнитно-резонансную томографию.

Лечение рака яичников основывается на применении хирургических, химиотерапевтических, лучевых, гормональных и иммунотерапевтических методов. Лечение больных раком яичника I и II стадий начинается с операции удаления матки, ее придатков и большого сальника. После операции показана химиотерапия. В некоторых лечебных учреждениях с успехом применяют также лучевую терапию.

При раке яичников III и IV стадии адекватным считается комплексное лечение, включающее операцию, химиотерапию и (или) дистанционное облучение таза и брюшной полости. В большинстве случаев лечение начинают с операции, при асците и гидротораксе — с полихимиотерапии. При операции стремятся к максимальному удалению основных опухолевых масс и метастазов с тем, чтобы создать лучшие условия для последующей химиотерапии и лучевой терапии. С этой целью осуществляют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с удалением ее придатков, большого сальника и отдельных метастатических узлов. Полихимиотерапию (она продолжается не менее 1 года) чаще проводят, используя сочетания циклофосфана, метотрексата и фторурацила или циклофосфана, адриамицина и цисплатина.

Прогноз при раке яичников зависит от биологических свойств опухоли, степени распространения процесса и адекватности проведенного лечения. Показатели 5-летней выживаемости при раке яичника I стадии составляют 60-70%; II стадии - 40-50%, III стадии - 10-40%, IV стадии —' 2 — 7%. Несмотря на усовершенствование всех компонентов комбинированного лечения, эти показатели не имеют тенденции к заметному увеличению. Поэтому ключом к проблеме рака яичников является разработка новых подходов к его ранней диагностике. Важное значение придают выявлению женщин, имеющих факторы риска развития рака яичников, которые должны находиться под наблюдением гинеколога (осмотры не реже 1 раза в 6 мес) и при необходимости обследоваться в стационаре. Реальным направлением предупреждения рака яичника является своевременное выявление и оперативное лечение доброкачественных опухолей этого органа.

Среди герминогенных опухолей яичников чаще встречаются зрелые тератомы (дермоидные кисты) — доброкачественные опухоли, состоящие из различных тканей организма (кожи, жировой ткани, волос, нервной ткани, костей, зубов), заключенных в слизеобразную массу, и покрытых плотной толстостенной капсулой. Опухоль обычно односторонняя, растет медленно, больших размеров не достигает. Обнаруживается, как правило, у молодых женщин и Девушек в периоде полового созревания.

Клинические проявления обусловлены размерами опухоли. Часто происходит перекрут ножки опухоли, сопровождающийся симптомами острого живота. При гинекологическом исследовании дермоидные кисты пальпируются сбоку и кпереди от матки. Лечение оперативное — удаление опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. Прогноз благоприятный.

К наиболее распространенным герминогенным злокачественным опухолям яичников относят дисгерминому, незрелую тератому и хорионэпителиому. Опухоль в большинстве случаев односторонняя, величина ее колеблется в значительных пределах, нередко опухоль прорастает капсулу и срастается с окружающими тканями. В ткани опухоли часто наблюдаются кровоизлияния. Метастазирование происходит преимущественно лимфогенным путем.

Дисгерминома развивается у девушек и молодых женщин. Клинически может проявляться болями внизу живота, иногда (например, при кровоизлиянии в опухоль) острыми. Диагноз основывается на результатах гинекологического, ультразвукового и гистологического исследований.

У больных молодого возраста при небольшой опухоли, не прорастающей капсулу, допускается удаление пораженного яичника и большого сальника с последующей химиотерапией. В последующие 3 года рекомендуется профилактическая химиотерапия.

В остальных случаях проводят радикальную операцию (удаление матки с придатками) и химиотерапию. Прогноз при адекватном лечении относительно благоприятный.

Опухоли стромы полового тяжа относят к гормонопродуцирующим опухолям. Их разделяют на феминизирующие (секретирующие эстрогены) и вирилизирующие (секретирующие андрогены).

Феминизирующие опухоли яичников включают гранулезоклеточные, текаклеточные (текомы) и смешанные (гранулезо-текаклеточные) опухоли. Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезных клеток атрезирующихся фолликулов яичника. Опухоль, как правило, односторонняя, диаметр ее чаще не превышает 10 см. Опухоль покрыта плотной гладкой капсулой, имеет мягкую консистенцию, на разрезе в ней определяются кистозные полости, плотные структуры, нередко окрашенные в желтоватый цвет, очаги кровоизлияний.

Текаклеточная опухоль образуется из текаклеток, не достигает больших размеров (обычно ее диаметр не более 8 см), имеет плотную консистенцию, часто повторяет форму яичника. На разрезе в опухоли определяются структуры интенсивно-желтого цвета. Гранулезо-текаклеточные опухоли состоят из гранулезных клеток и текаклеток.

Все три типа феминизирующих опухолей яичника чаще развиваются в постменопаузе, реже в первое десятилетие жизни до наступления менархе. В репродуктивном возрасте эти опухоли возникают редко. У многих больных с феминизирующими опухолями яичников выявляют миомы матки, фолликулярные кисты яичников и различные гиперпластические процессы в эндометрии (железисто-кистозную гиперплазию, атипическую гиперплазию, аденокарциному).

Клинические проявления феминизирующих опухолей яичников зависят от возраста, в котором они развиваются. У девочек первого десятилетия жизни наблюдается преждевременное половое развитие: увеличиваются наружные и внутренние половые органы, молочные железы, появляются волосы на лобке, начинаются менструальноподобные ациклические выделения. У женщин репродуктивного возраста возникают ациклические маточные кровотечения, сходные с дисфункциональными. В постменопаузе появляются менструальноподобные выделения в связи с гиперпластическими изменениями эндометрия, отмечаются признаки «омоложения»: повышается тургор кожи, нагрубают молочные железы, исчезают атрофические изменения внутренних и наружных половых органов, появляется либидо.

Большинство феминизирующих опухолей яичников являются доброкачественными. Но даже при отсутствии гистологических признаков злокачественности могут возникать метастазы на серозном покрове органов брюшной полости, париетальной брюшине, сальнике и рецидивы опухоли через многие годы после ее удаления.

Диагноз феминизирующих опухолей яичников у девочек первого десятилетия жизни и женщин в постменопаузе в связи с характерной клинической симптоматикой не сложен. Его подтверждает обнаружение увеличенного яичника (более 4 см на ультразвукой сканограмме). Вспомогательное диагностическое значение имеет выявление значительно превышающего возрастную норму содержания эстрогенов в крови и моче, что указывает на автономную секрецию этих гормонов.

Лечение феминизирующих опухолей яичников оперативное. У девочек и молодых женщин допустимо удаление только пораженного яичника, в климактерическом периоде и в постменопаузе необходима пангистерэктомия.

Учитывая возможность рецидивов и метастазов в отдаленные сроки после операции, больные должны в течение всей жизни находиться под наблюдением гинеколога-онколога.

Вирилизирующие опухоли яичников — андробластомы — возникают из клеток Сертоли и (или) клеток Лейдига. Опухоль из клеток Сертоли — доброкачественная, состоит из высокодифференцированных клеток. Наряду с андрогенами секретирует эстрогены, что приводит к появлению на фоне вирилизации нерезко выраженных гиперпластических процессов в эндометрии. Опухоль обычно не превышает 10 см в диаметре, окружена плотной капсулой, на разрезе имеет дольчатое строение, желтоватую окраску. Опухоль из клеток Сертоли и клеток Лейдига, как правило, небольшая (не более 5 —6 см в диаметре), мягкой консистенции, не имеет капсулы, на разрезе напоминает незрелые или крипторхичные яички. Опухоль может быть злокачественной и доброкачественной. Опухоль из клеток Лейдига встречается редко. Развивается в области ворот яичника в виде отграниченного, не имеющего капсулы, желтоватого на разрезе узла диаметром не более 10 см. В большинстве случаев доброкачественная.

Андробластомы наблюдаются чаще у молодых женщин. Клиническая картина обусловлена способностью опухолей секретировать андрогены, под влиянием которых нарушаются, а затем прекращаются менструации, увеличивается клитор, оволосение приобретает вирильные черты (рост волос по мужскому типу на лице, туловище, конечностях), грубеет голос, у пожилых женщин часто наблюдается облысение. Как правило, первым симптомом болезни у женщин репродуктивного возраста является олигоменорея, затем наступает аменорея.

Подобная симптоматика возникает и при адренобластоме (гипернефроме) — опухоли яичника из эктопической ткани коры надпочечников; возникающей в репродуктивном возрасте, редко до начала периода полового созревания и в постменопаузе.

Диагноз вирилизирующей опухоли подтверждает ультразвуковое исследование, выявляющее увеличение яичника, а также повышенный уровень тестостерона в крови и 17-кетостероидов в моче.

Лечение вирилизирующих опухолей яичников оперативное - удаление пораженного яичника или (в возрасте старше 50 лет) удаление матки и ее придатков. После операции симптомы вирилизации исчезают, у женщин репродуктивного возраста восстанавливается менструальный цикл.

Опухолевидные процессы

Наиболее распространены фолликулярная киста яичника и киста желтого тела; паровариальная киста, эндометриоидная киста яичника (см. Эндометриоз), множественные фолликулярные кисты яичников, или поликистозные яичники, оофорит — воспаление яичников, которое часто сочетается с воспалением маточной трубы и сопровождается формированием опухолевидного конгломерата — тубоовариального образования.

Фолликулярная киста яичника формируется в результате скопления фолликулярной жидкости в неовулировавшем фолликуле; чаще наблюдается в периоде полового созревания и у молодых женщин. Представляет собой тонкостенное однокамерное образование, диаметр которого редко превышает 8 см. По мере увеличения кисты клетки, выстилающие внутреннюю поверхность ее стенки, атрофируются. Небольшие фолликулярные кисты, выстланные гранулезными клетками, обладают умеренной гормональной активностью.

Фолликулярные кисты диаметром до 4 — 6 см клинически часто не проявляются. При гормонально-активных кистах возможны гиперэстрогения и обусловленные ею нарушения менструального цикла: ациклические маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста или преждевременное половое развитие у девочек первого десятилетия жизни. При диаметре фолликулярной кисты 8 см и более может произойти перекрут ножки кисты, сопровождающийся нарушением кровообращения и некрозом ткани яичника, и (или) разрыв кисты. В этих случаях развивается картина острого живота.

Диагноз фолликулярной кисты яичника устанавливают на основании клинических проявлений, данных гинекологического и ультразвукового исследований. При гинекологическом исследовании (влагалищно-брюшностеночном, прямокишечно-брюшностеночном) спереди и сбоку от матки пальпируется опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, в большинстве случаев подвижное, малоболезненное. На ультразвуковой сканограмме фолликулярная киста представляет собой однокамерное округлое образование с тонкими стенками и однородным содержимым.

Больные с фолликулярными кистами диаметром до 8 см подлежат динамическому наблюдению с повторным ультразвуковым исследованием. Как правило, в течение 1,5 — 2 мес происходит обратное развитие кисты. Для его ускорения применяют эстроген-гестагенные препараты (овидон, нон-овлон, бисекурин и др.) с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 2 — 3 циклов. При диаметре фолликулярной кисты 8 см и более показано вылущивание кисты и ушивание ее стенки или резекция яичника. Эти операции производят в том числе и во время лапароскопии. При перекруте ножки кисты яичника, разрыве яичника оперативное вмешательство осуществляется в экстренном порядке, в случае нарушения кровообращения в яичнике его удаляют.

Киста желтого тела образуется на месте нерегрессировавшего желтого тела, в центре которого в результате нарушения кровообращения накапливается геморрагическая жидкость. Диаметр кисты обычно не превышает 6—8 см. Киста желтого тела, как правило, протекает бессимптомно и подвергается обратному развитию в течение 2—3 мес. Осложнениями являются перекрут ножки кисты и разрыв кисты в результате кровоизлияния в ее полость, сопровождающиеся картиной острого живота. При гинекологическом исследовании определяется опухолевидное образование в области яичника.

Больные с бессимптомными небольшими кистами желтого тела (диаметром до 6—8 см) наблюдаются гинекологом в течение 2—3 мес. При кистах большего размера, а также при разрыве кисты или перекруте ее ножки проводится оперативное лечение. Вылущивание кисты и ушивание ее стенки, резекцию яичника в пределах здоровых тканей выполняют также во время лапароскопии. В случае некротических изменений яичника при перекруте ножки кисты производятся лапаротомия и удаление яичника.