КОНТРАЦЕПЦИЯ

КОНТРАЦЕПЦИЯ — предохранение от зачатия. Применяется в качестве средства планирования семьи, а также показана в тех случаях, когда прогноз возможной беременности неблагоприятен для женщины или будущего ребенка.

Предохранение от нежелательной беременности с учетом возраста женщины, интервала между родами, состояния здоровья женщины и членов семьи способствует снижению гинекологической заболеваемости и перинатальной смертности. Поэтому контрацепция может рассматриваться как эффективный метод профилактики, позволяющий сохранять здоровье женщин.

Существуют следующие методы контрацепции, предотвращающие оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом или имплантацию оплодотворенной яйцеклетки: барьерные (механические), спермицидные (химические), ритмический (физиологический), прерванное половое сношение, гормональный, внутриматочный и половая стерилизация. Первые 4 метода контрацепции относятся к традиционным, они были распространены до внедрения гормональной и внутриматочной контрацепции. Средства, с помощью которых осуществляются барьерные, химические, гормональный и внутриматочный методы контрацепции, называют противозачаточными. Степень эффективности любого из методов контрацепции оценивается с помощью индекса Перля, который равен числу случаев беременности, возникших в группе из 100 женщин, пользующихся определенным методом контрацепции в течение 12 мес.

Барьерные (механические) методы контрацепции основаны на использовании средств, создающих механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в канал шейки матки, — презервативов, влагалищной диафрагмы и шеечного колпачка. Контрацептивная эффективность презерватива относительно низкая, индекс Перля равен 14—18. Использование презерватива позволяет предотвратить заражение болезнями, передающимися половым путем, в том числе ВИЧ-инфекцией.

Спермицидные (химические) методы контрацепции основаны на использовании средств, губительно действующих на сперматозоиды. Это грамицидиновая паста, галаскорбин (влагалищные таблетки). Спермицидную пасту (5 — 6 г) вводят во влагалище за 5 — 10 мин до полового сношения, таблетки — за 10—15 мин.

Химические контрацептивы могут применяться при неглубокой задней части свода влагалища и отклонении шейки матки кзади. При склонности к аллергическим реакциям они не рекомендуются. Индекс Перля — 20—25. С целью контрацепции могут быть использованы также влагалищные спринцевания растворами, обладающими спермицидными свойствами, например 2,5% раствором уксусной кислоты, 0,01% раствором перманганата калия (1 чайная ложка 2% раствора перманганата калия на 1 л воды), 20% раствора хлорида натрия, раствором лимонного сока (сок одного лимона на 0,5 л воды). Индекс Перля — 31.

Ритмический метод контрацепции основан на половом воздержании в овуляторный период (с 11-го по 18-й день 28-дневного менструального цикла), когда зачатие наиболее вероятно; индекс Перля равен 24. Несколько эффективнее модификация ритмического метода, при которой половые сношения допускаются в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла и через 3 дня после овуляции (индекс Перля равен 2, если сношения происходят только после овуляции, и 12, если до и после овуляции). Симптомы, свидетельствующие об овуляции, определяет сама женщина; к ним относят увеличение количества шеечной слизи, повышение ректальной температуры выше 37 °С. Ритмический метод не может быть использован при нерегулярном менструальном цикле.

Прерванное половое сношение — метод контрацепции, основанный на прекращении полового сношения до начала эякуляции. Существенными недостатками метода являются его невысокая эффективность (индекс Перля 18 — 20), нередко развивающиеся при длительном применении метода неврозы и импотенция у мужчин, тазовые боли у женщин.

Гормональная контрацепция обладает почти 100% эффективностью. У женщин, принимающих гормональные контрацептивные средства, достоверно установлено снижение заболеваемости раком эндометрия, яичников и молочных желез. После прекращения гормональной контрацепции гене-рати иная функция восстанавливается в течение 3 — 6 мес.

Различают таблетированные (оральные), вводимые внутримышечно и имплантируемые под кожу гормональные контрацептивы. Из них наиболее распространены оральные контрацептивы (ОК).

По составу выделяют комбинированные эстроген-гестагенные и гестагенсодержащие гормональные контрацептивы. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы относятся к ОК. Известны одно-, двух-и трехфазные комбинированные эстроген-гестагенные ОК. Однофазные ОК представляют собой таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и гестагенов. К ним принадлежат нон-овлон, бисекурии, овулен, содержащие в одной таблетке эстрогены и гестагены в соотношении 1:20 (0,05 мг и 1 мг соответственно), и препараты второго поколения (ригевидон) с более низким содержанием эстрогенов и гестагенов в соотношении 1:5 (0,03 мг и 0,15 мг соответственно). Однофазные ОК назначают с 5-го дня менструального цикла в течение 21 дня ежедневно по одной таблетке в одно и то же время дня. Недопустимо прерывать прием таблеток, в крайнем случае на следующий день после перерыва следует принять две таблетки. Длительность непрерывного приема нон-овлона, бисекурина, овулена, ригевидона — 2 — 5 лет при хорошей переносимости. В течение этого времени акушер-гинеколог должен осматривать женщин 1 раз в 3 — 6 мес. При появлении кровянистых выделений из половых путей на фоне приема указанных препаратов следует на 2 — 3 дня увеличить дозу до 2 таблеток в день. Прием таблеток прекращают при появлении острой головной боли, боли в груди, ногах, а также за 1 мес до предстоящего оперативного вмешательства.

Эффективность однофазных ОК очень высокая, индекс Перля менее 1. Кроме того, они способствуют регуляции менструального цикла, уменьшению кровопотери во время менструации, исчезновению болей и других болезненных симптомов, связанных с менструацией, обладают выраженным лечебным эффектом при эндометриозе любой локализации, фиброзно-кистозной мастопатии, гиперплазии и полипозе эндометрия, фолликулярных кистах яичников, воспалительных заболеваниях, особенно рецидивирующих, внутренних половых органов.

При применении однофазных ОК возможны осложнения и побочные реакции. Наиболее опасны тромбоэмболия (частота ее 1:100 000) и другие заболевания, связанные с гиперкоагуляцией (флебиты, тромбофлебиты). Развитию этих осложнений способствуют такие факторы, как ожирение, сахарный диабет, курение, гипертоническая болезнь, нарушения липидного обмена и тяжелые формы токсикоза беременных в анамнезе.

Противопоказаниями к использованию этих препаратов являются возраст старше 40 лет (35 лет для курящих женщин или при ожирении III — IV степени), артериальная гипертензия, острые заболевания печени или почек, желтуха, перенесенная во время беременности, варикозное расширение вен или посттромботический синдром, опухоль любой локализации (или подозрение на нее), тяжелые токсикозы беременных в анамнезе.

Двухфазные ОК включают таблетки двух типов, предназначенные соответственно для приема в первую и вторую фазы менструального цикла; содержание эстрогенов в них одинаково, но в таблетках, принимаемых во вторую фазу менструального цикла, содержится больше гестагенов.

Трехфазные ОК (например, трисистон, триквилар) содержат эстрогены и гестагены в различных комбинациях. В таблетках первого типа содержание эстрогенов и гестагенов наименьшее, в таблетках второго типа доза эстрогенов и гестагенов увеличивается, в таблетках третьего типа содержание эстрогенов снижается, а доза гестагенов повышается. Содержание эстрогенов и гестагенов в них соответственно 0,03 и 0,05 мг, 0,04 и 0,075 мг и 0,03 и 0,125 мг. Трехфазные ОК назначают с 1-го дня менструалього цикла в течение 21 дня: в первые 6 дней применяют таблетки первого типа, затем 6 дней — второго типа, в последующие 9 дней — третьего типа. Трехфазное введение половых стероидов Позволяет обеспечить такое же изменение содержания в крови эстрогенов и гестагенов, как при нормальном менструальном цикле.

Эффективность трехфазных ОК очень высокая, индекс Перля менее 1. Эти препараты не вызывают повышения АД, изменений системы гемостаза, нарушений липидного и углеводного обменов. Кроме того, эти препараты оказывают лечебный аффект при мастопатии, некоторых формах предменструльного синдрома, ановуляторных менструальных циклах.

Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных ОК заключается в торможении овуляции вследствие подавления овуляторного выброса гонадотропинов передней долей гипофиза, нарушения имплантации в результате торможения секреторных изменений в эндометрии и нарушением проницаемости шеечной слизи для сперматозоидов в канале шейки матки.

Гестагенсодержащие контрацептивы включают так называемые мини-пили, содержащие микродозы гестагенов, посткоитальные ОК и средства длительного действия.

Мини-пили (например, континуин, фемулен) назначают в непрерывном режиме, ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6 — 12 мес. Контрацептивное действие их основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки, нарушении циклических процессов в эндометрии. Контрадаптивная эффективность несколько ниже, чем у эстрогенсодержащих ОК; индекс Перля составляет 1,5 — 1. Мини-пили не вызывают метаболических изменений и артериальной гипертензии, практически не нарушают деятельность свертывающей системы крови. Побочным действием, ограничивающим применение этих препаратов, является расстройство менструального цикла — длительные мажущие выделения, которые наблюдаются у 12 — 14% женщин. Использование этих препаратов противопоказано при острых и хронических заболеваниях печени, в том числе желтухе, перенесенной во время беременности.

Посткоитальные ОК рекомендуются женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью (редкие половые сношения). К ним относят постинор, содержащий 0,75 мг гестагена. Одну таблетку препарата принимают в течение 1 ч после полового сношения. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки вследствие изменений эндометрия и его отторжения в ответ на спад гормонов после приема препарата. Эффективность посткоитальных ОК, осложнения и противопоказания те же, что и при использовании мини-пилей.

К гестагенсодержащим контрацептивам длительного действия относят медроксипрогестерона ацетат и норплант. Медроксипрогестерона ацетат, содержащий 150 мг гестагенов, вводят внутримышечно. Первая инъекция проводится на 5-й день менструального цикла, последующие - через каждые 90 дней. Контрацептивное действие этого препарата связано со снижением проницаемости (повышением вязкости) шеечной слизи для сперматозоидов, подавлением овуляторного выброса гонадотропинов, атрофическими изменениями в эндометрии. Основным побочным действием является нарушение менструального цикла (у 20% женщин) — длительные сукровичные выделения, особенно в первые 3 мес. Противопоказания те же, что и для оральных гестагенсодержащих ОК. Эффективность метода возрастает по мере увеличения срока применения; индекс Перля в первые 3 мес около 4, затем снижается до 1.

Норплант — депо-гестаген, заключенный в капсулу из биодеградирующего материала. Капсулу имплантируют подкожно, в течение 1—2 лет из нее с постоянной скоростью выводится гестаген. Эффективность этого вида контрацепции высокая, индекс Перля менее 1. Побочное действие: в первые месяцы после введения капсулы у 12 — 14% женщин отмечаются ациклические сукровичные выделения из половых путей, иногда возникает аменорея.

Внутриматочная контрацепция. Существует более 80 моделей внутри-маточных контрацептивных средств (ВМС). Различают инертные и медикаментозные ВМС. Среди инертных наиболее распространенной является петля Липпса — полиэтиленовое устройство длиной 2,5 — 3 см в виде двойной латинской буквы S. Медикаментозные ВМС содержат медь, гестагены (прогестасерт); чаще применяют медьсодержащие ВМС в виде буквы Т и цифры 7 с медной проволочкой, обвивающей их ветви. ВМС нарушают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб И обусловленной этим неполноценностью яйцеклетки и с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий; медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие. Эффективность ВМС достаточно высока: индекс Перля при использовании петли Липпса составляет около 4, медьсодержащих ВМС — 1—2.

Противопоказаниями для применения ВМС являются острые, подострые воспалительные заболевания половых органов, хронические воспалительные процессы с частыми обострениями, инфекционно-септические заболевания и лихорадка любой этиологии, истмико-цервикальная недостаточность, доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов, полипы канала шейки матки, эритроплакия и лейкоплакия шейки матки; полипоз и гиперплазия эндометрия, туберкулез половых органов, пороки развития матки, внутриматочные синехии, нарушения менструального цикла по типу мено- или метроррагии, анемия, нарушения свертывающей системы крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

ВМС вводит врач с соблюдением правил асептики на 5-й день менструального цикла, после искусственного аборта — сразу (или после очередной менструации), после родов — спустя 3 мес. Необходимыми условиями являются нормальная картина крови, I —II степень чистоты влагалища.

ВМС вводят в положении женщины на гинекологическом кресле. Обнажают шейку матки с помощью влагалищных зеркал и определяют длину полости матки маточным зондом. Подбирают соответствующее по размеру ВМС, с помощью специального шприца-проводника его вводят через канал шейки до дна полости матки. Выводные нити контрацептива, свисающие из канала шейки матки, обрезают на расстоянии 2 — 3 см от наружного зева матки.

В течение 7 — 10 дней после введения ВМС половая жизнь запрещена. Врач должен осмотреть женщину через 1 нед после введения контрацептива, после первой менструации, затем через 3 мес, последующие осмотры проводятся 1 раз в 6 мес. Длительность нахождения ВМС в полости матки 3 — 5 лет. Женщина должна самостоятельно проверять расположение выводных нитей ВМС. Если она перестает их ощущать, необходимо обратиться к врачу, так как в 9—16% случаев может произойти самопроизвольное изгнание контрацептива из полости матки; частота его обратно пропорциональна длительности нахождения ВМС в матке. После введения ВМС возможны скудные кровянистые выделения из половых путей в течение первого межменструального промежутка и более обильные менструации. Эти явления, как правило, исчезают самостоятельно через 2 — 4 мес.

Самыми частыми осложнениями внутриматочной контрацепции являются боли внизу живота и маточные кровотечения. У 1—2% женщин возникают воспалительные заболевания половых органов, при этом возбудители инфекции проникают в верхние отделы полового тракта по нитям ВМС. Осложнения чаще отмечаются у нерожавших женщин, особенно у имеющих в анамнезе аборт, поэтому ВМС предпочтительнее назначать рожавшим женщинам. При появлении осложнений врач извлекает ВМС за нить, свисающую из канала шейки матки. При обрыве нитей и оставлении ВМС или его части в полости матки извлечение осуществляют под контролем гистероскопии (при отсутствии воспалительного процесса в половых органах).

Необходимо иметь в виду, что при нахождении ВМС в полости матки возможно наступление внематочной беременности, прерывание которой также сопровождается сукровичными выделениями из половых путей и схваткообразными болями внизу живота. Для уточнения диагноза необходимо бимануальное и ультразвуковое исследование, при подтверждении диагноза внематочной беременности проводится срочное оперативное вмешательство.

К числу редких осложнений относится перфорация матки. Она может быть частичной (внедрение ВМС в мышцу матки в области дна или боковых стенок) и полной (с перемещением части или всего ВМС в брюшную полость).

При нахождении ВМС в полости матки может наступить маточная беременность, которая примерно в 50% случаев заканчивается самопроизвольным абортом. Поэтому в подобных случаях целесообразно прерывание беременности.

У женщин, которые пользовались ВМС, генеративная функция не нарушается. После извлечения ВМС беременность наступает у 30% женщин через 1 мес, у 60% в течение 3 мес и у 90% в течение 1 года.