БОЛЬ В ШЕЕ И ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ.

БОЛЬ В ШЕЕ И ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ. Боль, локализующаяся в шее (цервикалгия) или в шее и руке (цервикобрахиалгия), может быть вертеброгенной (вызванной патологией позвоночника) или невертеброгенной, скелетно-мышечной (обусловленной изменениями мышц, суставов, связок) или невропатической (вызванной поражением корешков, сплетения, нервов). Иногда цервикобрахиалгия представляет собой висцерогенную боль (отраженную боль, связанную с патологией внутренних органов) или психогенную боль. При обследовании следует исключить заболевания, требующие экстренного вмешательства, — опухоли позвоночника, остеомиелит, эпидуральный абсцесс, менингит, субарахноидальное кровоизлияние, заглоточный абсцесс, перелом в шейном отделе позвоночника, расслоение сонной или позвоночной артерий.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника — основная причина вертеброгенных болей в шее. Под остеохондрозом позвоночника обычно понимают дегенеративные изменения, затрагивающие межпозвоночные диски, суставы, связки и другие ткани позвоночника, образующие позвоночно-двигательный сегмент (ПДС). Болевой синдром может быть связан с грыжей межпозвоночного диска, функциональной блокадой ПДС, артрозом межпозвоночных (фасеточных) и унковертебральных суставов, гипертрофией связок, остеофитами.

При грыже диска болевой синдром может быть обусловлен: 1) раздражением прилегающих тканей, содержащих болевые рецепторы (наружные слои фиброзного кольца, связки, капсулы суставов и т.д.), что может вызвать как локальную, так и отраженную (рефлекторную) боль в отдаленной зоне (лопатке и межлопаточной области, затылке, плечевом поясе, руке); 2) раздражением или сдавлением спинномозгового корешка (радикулопатией).

При радикулопатии боль часто имеет пароксизмальный стреляющий характер, иррадиирует по ходу дерматома, сочетается с парестезиями и снижением чувствительности, снижением или выпадением сухожильных рефлексов, реже со слабостью и атрофией мышц, иннервируемых данным корешком. Чаще всего страдают корешки CVI (боль и нарушение чувствительности по наружной поверхности предплечья и кисти до I — II пальцев, снижение или выпадение рефлекса с двуглавой мышцы) и CVII (боль и нарушение чувствительности по задней поверхности плеча и предплечья до II —III пальцев, снижение или выпадение рефлекса с трехглавой мышцы).

При срединной грыже диска у больных с узким позвоночным каналом может происходить сдавление спинного мозга, проявляющееся слабостью, гиперрефлексией и повышением тонуса в ногах, атрофией мышц и снижением рефлексов на руках, патологическими кистевыми рефлексами, симптомом Лермитта (ощущение прохождения тока по позвоночнику и ногам при сгибании шеи), тазовыми расстройствами (спондилогенная шейная миелонатия).

Боль при грыже диска усиливается при кашле, чиханье, натуживании, сгибании головы, наклоне или вращении головы в больную сторону, но облегчается при тракции головы или помещении за голову больной руки. При осмотре выявляется ограничение подвижности шейного отдела, особенно при сгибании, и напряжение шейных мышц.

На фоне дегенерации межпозвоночных дисков и снижения их высоты суставные фасетки в межпозвоночных суставах смещаются друг относительно друга, что ведет к нестабильности или функциональной блокаде ПДС и дальнейшей дегенерации его структур.

Артроз фасеточных суставов может быть результатом системного поражения суставов (например, генерализованного остеоартроза, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита), травмы или повышенной нагрузки на эти суставы, в том числе у больных с грыжей диска. Он проявляется острой или хронической односторонней или двусторонней болью в шее, которая обычно проходит в течение 7—10 сут. Обострение может быть спровоцировано неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (например, во время сна). В отличие от грыжи диска, при артрозе чаще страдают верхнешейные корешки (СIII — CV), поэтому боли отмечаются в затылке, шее, плечевом поясе, проксимальном отделе рук. В результате защитного мышечного спазма может развиться кривошея. Боль усиливается при разгибании шеи или наклоне в сторону более пораженного сустава. При осмотре выявляется ограничение разгибания, а также сгибания, как в случае грыжи диска, двусторонняя болезненность фасеточных суставов (их пальпируют на расстоянии 2 см от средней линии). Диагноз подтверждается уменьшением боли после блокады сустава.

Остеофиты выполняют компенсаторную функцию, стабилизируя ПДС, но при этом могут сдавливать позвоночную артерию или пищевод. Сужение межпозвоночных отверстий и позвоночного канала, связанное с формированием остеофитов, утолщением связок, гипертрофией суставных отростков, выпячиванием дисков, также бывает причиной сдавления корешков или спинного мозга.

Диагноз. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника могут выявляться снижение высоты межпозвоночных дисков, склероз замыкательных пластин, гипертрофия суставных отростков, остеофиты, неравномерное сужение позвоночного канала. Однако соответствия между выраженностью болевого синдрома и рентгенологическими изменениями часто не прослеживается. Рентгенологические признаки остеохондроза можно обнаружить у подавляющего большинства лиц зрелого ипожилого возраста, у многих из которых боли никогда не возникнет. С другой стороны, у молодых лиц с грыжей диска рентгенологических изменений может не быть. Поэтому основная цель рентгенографии — исключить опухоль, спондилит или остеопороз.

Лечение. У большинства больных с цервикалгией или цервикобрахиалгией происходит полное спонтанное восстановление в течение нескольких дней или недель, но иногда, особенно при вовлечении корешков, оно затягивается на несколько месяцев. При обострении показаны покой, иммобилизация шеи с помощью шейного воротника, который следует надевать прежде всего на ночь, анальгетики (парацетамол, анальгин, трамадол), нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты (см. Боль в пояснице и нижних конечностях). При артрозе фасеточных суставов болевой синдром можно уменьшить с помощью повторных паравертебральных блокад с применением местного анестетика и кортикостероида. В последующем показаны постепенная мобилизация шеи, постизометрическая релаксация, рефлексотерапия, физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, фонофорез с гидрокортизоном и др.), вытяжение. При резко выраженном болевом синдроме эффективен короткий курс кортикостероидов (преднизолон по 60 — 80 мг однократно утром в течение 5 — 10 дней с последующим быстрым снижением дозы и отменой препарата).

В подострой и хронической фазах основной упор делается на лечебную гимнастику, мануальную терапию, массаж, бальнеотерапию. При хроническом болевом синдроме иногда эффективны трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) в небольших дозах. Хирургическое вмешательство показано при симптомах сдавления спинного мозга и резко выраженном болевом синдроме (при неэффективности в течение нескольких месяцев всего арсенала консервативного лечения).

Травма шейного отдела позвоночника. Легкая травма, вызванная неловким или неподготовленным движением и сопровождающаяся растяжением мышц, сухожилий, связок, капсул фасеточных суставов без повреждения костных или нервных структур, проявляется болью в шее и голове, тугоподвижностью шеи, головокружением, затуманиванием зрения, шаткостью при ходьбе. При осмотре выявляют ограничение подвижности шейного отдела, болезненность остистых отростков, напряжение паравертебральных мышц. Характерно уменьшение шейного лордоза за счет мышечного спазма. Симптомов выпадения нет. Дегенеративные изменения в позвоночнике значительно повышают чувствительность к травме. Рентгенографию проводят для исключения перелома, вывиха, опухоли или воспалительного поражения позвоночника. Лечение: покой (шейный воротник), применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, лечебной гимнастики, физиотерапевтических методов, блокада болезненных точек. Ранняя мобилизация позволяет избежать длительной нетрудоспособности.

Невралгия затылочного нерва проявляется кратковременными приступами боли в затылке. Боль усиливается при перкуссии точек выхода нерва. В зоне иннервации выявляются нарушения чувствительности. Блокада точек выхода нерва приводит к облегчению боли.

Миофасциальные боли связаны с формированием в мышцах участков мышечного спазма, обладающими свойствами триггерных точек: при их раздражении боль возникает в отдаленной зоне. Чаще триггерные точки обнаруживают в трапециевидных, лопаточных, подзатылочных мышцах. Отраженная боль отмечается в голове, глазу, плече. Спазм лестничной или малой грудной мышц может вызывать сдавление плечевого сплетения. Л е ч е н и е включает инъекции анестетиков и кортикостероидов в триггерные точки, пассивное растяжение пораженной мышцы, массаж, лечебную гимнастику, аппликации с димексидом и новокаином на пораженную зону. Одновременно назначают нестероидные противовоспалительные средства и трициклические антидепрессанты. Миофасциальные боли нередко возникают на фоне остеохондроза позвоночника.

Инфекционные заболевания (неспецифический или туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс, дисцит) — редкая, но клинически важная причина болей в шее. В отличие от дегенеративных изменений позвоночника, боль не имеет механического характера (не облегчается покоем), сопровождается системными проявлениями, изменениями в крови (повышением СОЭ, лейкоцитозом, анемией).

Опухоли шейного отдела позвоночника редко бывают причиной боли в шее. Большинство таких опухолей имеет метастатический характер (первичная опухоль при этом локализуется в легких, молочной или предстательной железе). Характерны усиление болей в покое, в ночное время, системные проявления заболевания. Метастазы в зубовидный отросток могут осложняться переломом и подвывихом в атланто-аксиальном сочленении, сопровождающимся интенсивной болью в затылке и сдавлением спинного мозга (тетрапарезом). Отсутствие изменений при рентгенографии позвоночника не всегда исключает опухоль.

Воспалительные или опухолевые заболевания щитовидной железы могут вызывать боли по передней поверхности шеи, иррадиирующие в ухо, нижнюю челюсть, затылок.

Боль в руке, возникающая отдельно от боли в шее (брахиалгия) обычно бывает связана с поражением плечевого сплетения, туннельными невропатиями, рефлекторной симпатической дистрофией, поражением мягких тканей или соматическими заболеваниями, вызывающими отраженные боли (например, стенокардией).

Плечелопаточный синдром преимущественно связан с патологией мягких периартикулярных тканей. При тендините ротаторной манжетки боль бывает диффузной или ограничивается латеральной поверхностью плеча; наиболее болезненно отведение плеча. При пальпации болезненность выявляется в субакромиальной области. Тендинит двуглавой мышцы проявляется болью в плече и болезненностью сухожилия мышцы, которое пальпируется при наружной ротации плеча по его передней поверхности. Артрит акромиально-ключичного сустава проявляется диффузной болью, которая усиливается при поднятии руки, и болезненностью в области сустава. Адгезивный капсулит («замороженное плечо»)— конечная стадия различных вариантов поражения периартикулярных мягких тканей. Нередко он также возникает при параличах — в результате длительного отсутствия движений в плечевом суставе. Адгезивный капсулит проявляется ограничением как активных, так и пассивных движений, диффузной болью. Лечение направлено на постепенное увеличение подвижности сустава и включает применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, аппликации с димексидом, местное введение кортикостероидов, фонофорез с гидрокортизоном и другие физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику.

Боль в области локтя может быть вызвана миофасциальным синдромом, сдавлением поверхностной ветви лучевого нерва, эпикондилитом, артрозом локтевого сустава, бурситом локтевого отростка. Латеральный эпикондилит проявляется болью в локте, концентрирующейся вокруг наружного надмыщелка и усиливающейся при разгибании кисти или пальцев против сопротивления. Этот синдром часто возникает при часто повторяющемся разгибании кисти («локоть теннисиста»). Медиальный эпикондилит возникает вследствие повторных сгибаний и пронации кисти. Лечение включает иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов, лечебную гимнастику, нестероидные противовоспалительные средства, местное введение кортикостероидов. Артрит локтевого сустава проявляется диффузной болью, усиливающейся при движении в суставе, обычно выявляется у пожилых больных или после травмы. Бурсит локтевого отростка, воспаление сумки, расположенной между локтевым отростком и сухожилием трехглавой мышцы, возникающее вследствие повторных движений в локтевом суставе. Дифференциальную диагностику проводят с инфекционным поражением сустава, подагрой и другими артритами.

Сосудистые заболевания. При поражении сосудов (например, при тромбозе или сдавлении подключичной артерии) боль сопровождается побледнением фаланг пальцев, в тяжелых случаях — гангреной или синдромом мышечных лож. Причиной боли и парестезий в дистальных отделах конечностей могут быть вазоспастические расстройства, например, синдром Рейно или акроцианоз.