ЛИЦЕВАЯ БОЛЬ.

ЛИЦЕВАЯ БОЛЬ. Частыми причинами лицевой боли являются невралгия тройничного нерва, синдром височно-нижнечелюстного сустава, заболевания зубов, околоносовых пазух, глаукома.

Невралгия тройничного нерва характеризуется короткими (несколько секунд или минут) пароксизмами односторонних интенсивных стреляющих болей в зоне иннервации ветвей тройничного нерва. Приступы возникают спонтанно или провоцируются жеванием, разговором, гримасой, встряхиванием головы, прикосновением к лицу, бритьем, чисткой зубов. Приступы могут быть спорадическими или возникают короткими сериями (в тяжелых случаях до 100 раз в сутки). При осмотре обычно не выявляется снижения чувствительности, но обнаруживаются триггерные точки в области крыла носа, щеки, десны, прикосновение к которым провоцирует приступ боли. Идиопатическая невралгия тройничного нерва чаще возникает в среднем и пожилом возрасте, вовлекая II—III ветви нерва. Причиной невралгии в большинстве таких случаев является сдавление корешка нерва удлиненным или расширенным сосудом. Артериальная гипертензия может способствовать компрессии нерва, так как вызывает удлинение и патологическую извитость сосудов. Опоясывающий герпес часто поражает I ветвь тройничного нерва, поэтому постгерпетическая невралгия тройничного нерва обычно проявляется болями в надбровье и области орбиты. Значительно более редкие причины — аневризмы или артериовенозные мальформации, рассеянный склероз, опухоли ствола и основания черепа, карциноматоз оболочек мозга, черепно-мозговая травма, воспалительные поражения околоносовых пазух или височно-нижнечелюстного сустава. Симптоматическую невралгию следует заподозрить в том случае, если заболевание начинается в возрасте до 40 лет, вовлекает I ветвь, боль не имеет типичной локализации, сохраняется в межприступном периоде, а при осмотре выявляются снижение чувствительности на лице, похудание и слабость жевательных мышц и другие очаговые неврологические симптомы. Одностороннее онемение подбородка и нижней губы является грозным симптомом, который может указывать на карциноматозную инфильтрацию подбородочного нерва (при раке молочной железы, предстательной железы, мисломной болезни). Односторонняя или двусторонняя невропатия тройничного нерва, проявляющаяся снижением чувствительности и болью в зоне одной или нескольких ветвей нерва, может быть первым проявлением диффузного заболевания соединительной ткани (системной склеродермии, синдрома Шегрена и др.). Лечение невралгии тройничного нерва включает применение противоэпилептических средств, прежде всего карбамазепина (финлепсина) от 100 мг 2 раза в сут до 600—1200 мг/сут. Побочные эффекты (головокружение, атаксия, нарушение зрения, тошнота, сонливость, головная боль) менее вероятны при медленном увеличении дозы. Появление лейкопении, тромбоцитопении, нарушения функции печени, атриовентрикулярной блокады требует отмены препарата. Карбамазепин не обладает непосредственным анальгетическим действием и эффективен лишь при систематическом применении. Одновременно с карбамазепином применяют анальгетики, наружно — препараты стручкового перца (на область триггерных зон). При неэффективности или непереносимости карбамазепина используют дифенин, баклофен, пимозид (орап). Эффект физиотерапевтических процедур или рефлексотерапии обычно бывает кратковременным. При неэффективности указанных средств прибегают к нейрохирургическому вмешательству.

Синдром височно-нижнечелюстного сустава характеризуется болью, которая локализуется кпереди от уха, иррадиирует в висок и щеку, усиливается при жевании. Развитию синдрома способствует нарушение прикуса. Осмотр выявляет локальную болезненность, крепитацию при открывании рта, неправильное положение суставных поверхностей с ограничением движений нижней челюсти. Пальпировать сустав легче сзади, введя палец в наружный слуховой проход. Пальпация сустава должна воспроизводить боль, которую испытывает больной. Коррекция прикуса, физиотерапия (тепловые процедуры, ультразвук), специальные упражнения способствуют уменьшению боли.

Одонтогенная боль. Боль в области верхней и нижней челюсти часто возникает вследствие ирритации нервов при кариесе, заболеваниях пульпы зуба, периодонтальных абсцессах. Она усиливается по ночам, имеет пульсирующий характер и часто сопровождается локальной болезненностью в области корня зуба. Иногда хронические лицевые боли бывают вызваны ограниченным остеомиелитом челюсти с образованием микроабсцессов. После экстракции зуба или стоматологических операций может возникать невропатия тройничного нерва, проявляющаяся снижением чувствительности в области нижней губы, слабостью жевательных мышц.

Каротидиния характеризуется приступами боли, продолжающимися несколько часов и локализующейся в верхней части шеи, лице, ухе, нижней челюсти, зубах. Эту боль можно спровоцировать пальпацией общей сонной артерии вблизи бифуркации. В большинстве случаев каротидиния, по-видимому, представляет собой вариант мигрени. Иногда аналогичные симптомы возникают при височном артериите, расслоении сонной артерии или смещении ее опухолью.

Болезненная офтальмоплегия проявляется выраженной односторонней постоянной болью в зоне I — II ветвей тройничного нерва, сочетающейся с птозом, ограничением подвижности глазного яблока и двоением.

Атипичная лицевая боль встречается преимущественно у женщин 30— 60 лет. Боль обычно носит постоянный характер. Она может быть двусторонней или односторонней, иногда ограничиваясь определенной частью лица или распространяясь в область шеи. Вариантом атипичной лицевой боли считаются жгучие боли в полости рта (глоссалгия или атипичная одонталгия). Никаких чувствительных или вегетативных нарушений, триггерных зон в области лица не выявляется. Нередко боль усиливается стрессом или теплом и не снимается анальгетиками. Больных часто подвергают стоматологическим или оториноларингологическим манипуляциям (экстракция зуба, проколы околоносовых пазух, манипуляции на тройничном нерве), которые не приносят облегчения, но способствуют хронизации боли. В патогенезе боли важное значение имеет дефект центральных противоболевых систем, связанный с недостаточностью серотонина, норадреналина и других нейромедиаторов. Лечение включает рациональную психотерапию и применение антидепрессантов.