ПНЕВМОТОРАКС

ПНЕВМОТОРАКС — скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения герметичности легкого или повреждения грудной стенки. Если поступление воздуха в плевральную полость быстро прекращается вследствие закрытия дефекта в паренхиме легкого или грудной стенке, пневмоторакс называют закрытым. Если же воздух, проникший в полость плевры, свободно сообщается с атмосферным через отверстие в грудной стенке, пневмоторакс называют открытым. В тех случаях, когда во время вдоха воздух засасывается в плевральную полость, а при выдохе не может из нее выйти из-за закрытия (спадения) дефекта, возникает клапанный (напряженный, вентильный) пневмоторакс. В зависимости от причины возникновения различают спонтанный, травматический и искусственный пневмоторакс.

Спонтанный пневмоторакс является обычно вторичным и возникает при различных патологических процессах в легких — буллезной эмфиземе легких, хронических обструктивных заболеваниях (хроническом бронхите, бронхиальной астме), поражениях легких при туберкулезе, гистиоцитозе X, пневмокониозах (например, силикотуберкулезе, бериллиозе), системных болезнях соединительной ткани, фиброзирующем альвеолите и др. Причиной спонтанного пневмоторакса у новорожденных могут быть пневмопатии, сопровождающиеся развитием респираторного дистресс-синдрома; разрыв альвеол и висцеральной плевры в результате резкого повышения внутрибронхиального давления во время манипуляций, проводимых при асфиксии новорожденного (интубации трахеи с последующей вентиляцией легких и др.). У детей более старшего возраста к возникновению спонтанного пневмоторакса может привести повышение внутрибронхиального давления при коклюше, аспирации инородного тела. Одной из наиболее частых причин спонтанного пневмоторакса у детей первых лет жизни является разрыв субплевральных полостей или поверхностно расположенных микроабсцессов при деструктивных пневмониях преимущественно стафилококковой этиологии.

Врожденные напряженные воздушные кисты легких и врожденная локализованная эмфизема легких у детей также могут осложниться пневмотораксом. В тех случаях, когда природа пневмоторакса неизвестна, его расценивают как первичный (идиопатический) спонтанный.

Спонтанный пневмоторакс может возникать как при физической нагрузке, кашле, так и в состоянии покоя. Основными симптомами являются внезапная боль в груди на стороне поражения, ощущение нехватки воздуха, одышка, иногда сухой надсадный кашель. Возникают цианоз, тахикардия, в редких случаях — падение АД. При осмотре наблюдается отставание одной из половин грудной клетки при дыхании. У детей раннего возраста иногда отмечается выбухание пораженной половины грудной клетки. На стороне поражения отсутствует пальпаторно определяемое голосовое дрожание, определяется коробочный перкуторный звук (при обширном пневмотораксе — тимпанит), дыхательные шумы ослаблены или не прослушиваются. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании (выявляют скопление газа в плевральной полости и соответственно спадение легочной ткани, а также смещение органов средостения в здоровую сторону). Клиническая картина вторичного спонтанного пневмоторакса более тяжелая, так как обусловлена не только его развитием, но и основным заболеванием. При разрыве абсцесса легкого или туберкулезной каверны возможно образование клапанного пневмоторакса.

Больной с симптомами спонтанного пневмоторакса должен быть срочно доставлен в хирургический стационар (в сопровождении фельдшера). На догоспитальном этапе с целью обезболивания вводят анальгин, при резко выраженной боли морфин, омнопон; проводят кислородную терапию. С целью подавления кашлевого рефлекса используют кодеин, либексин, тусупрекс. В случае прогрессирующего ухудшения состояния больного (нарастание одышки, резкое падение АД и др.), обусловленного клапанным пневмотораксом, необходимо срочно сделать плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии (при отсутствии врача эту манипуляцию может произвести фельдшер). Иглу фиксируют и оставляют в таком положении во время транспортировки.

В стационаре врач производит плевральную пункцию (если она не была выполнена ранее) с последующей аспирацией воздуха. В случае невозможности расправить легкое плевральную полость пунктируют с помощью троакара и осуществляют постоянную аспирацию через дренаж. Дальнейшее лечение определяется основным заболеванием. Для профилактики рецидивов спонтанного пневмоторакса используют склерозирующую терапию, в плевральную полость с целью ее облитерации и образования спаек (плевродез) вводят раздражающие препараты. Эффективным лечебно-диагностическим методом является торакоскопия (плевроскопия), позволяющая установить причину пневмоторакса и выполнить ряд лечебных манипуляций: электрокоагуляцию, клеевую аппликацию вентиляционного отверстия и др. У больных с многократно рецидивирующим спонтанным пневмотораксом могут возникнуть показания к радикальной операции — плеврэктомии или резекции легкого. Оперативное лечение применяют также при пневмотораксе, осложняющем врожденные пороки развития легкого (например, врожденные воздушные кисты). Прогноз при спонтанном пневмотораксе, если лечение начато своевременно, как правило, благоприятный.

Травматический пневмоторакс возникает при механических повреждениях грудной клетки, бронха или легкого, в том числе при ранениях. Иногда, особенно у детей, травматический пневмоторакс является осложнением различных врачебных манипуляций. Так, он может возникать вследствие повреждения легкого при пункции или катетеризации подключичной вены, плевральной пункции, при бронхоскопии, сопровождающейся различными манипуляциями (удаление инородного тела бронха, биопсия и др.). Иногда пневмоторакс возникает в результате повреждения пищевода во время эзофагоскопии. Закрытый травматический пневмоторакс развивается, если поступление воздуха в полость плевры через рану грудной стенки или поврежденные бронхи было кратковременным. Клинические проявления аналогичны таковым при спонтанном пневмотораксе. При небольшом скоплении воздуха в плевральной полости клиническая симптоматика слабо выражена. Закрытый пневмоторакс, характеризующийся скоплением в плевральной полости значительного количества воздуха, вызывает серьезные расстройства вентиляции вследствие спадения легкого и смещения органов средостения. Иногда тяжелое состояние больного бывает обусловлено внутриплевральным кровотечением.

Открытый травматический пневмоторакс возникает при наличии раневого отверстия в грудной стенке, через которое плевральная полость свободно сообщается с внешней средой, причем воздух при вдохе засасывается в полость плевры, а при выдохе выходит наружу. В этом случае состояние больного тяжелое, что обусловлено спадением легкого и выключением его из акта дыхания, а также смещением средостения в здоровую сторону и перемещением его при каждом вдохе и выдохе (флотирование средостения). При открытом пневмотораксе отмечаются цианоз, одышка, иногда до 40 — 50 дыханий в 1 мин. Пульс учащен, слабого наполнения, АД снижено. При кашле из раны вытекает кровь с пузырьками воздуха. При рентгенологическом исследовании в плевральной полости выявляют воздух и в большинстве случаев уровень жидкости — гемопневмоторакс, а при отсутствий плевральных сращений — полное спадение легкого.

При небольшом, полуприкрытом мягкими тканями ранении грудной стенки, а также при закрытой травме груди с повреждением легкого может возникнуть клапанный пневмоторакс. Внутриплевральное давление в этом случае превышает атмосферное. Смещение средостения приводит к значительному нарушению кровообращения, а сдавление легкого — к резкому затруднению дыхания. Состояние больного при клапанном пневмотораксе крайне тяжелое, отмечаются резкая одышка, синюшность лица, учащение пульса, нарастающая подкожная эмфизема в области груди, спины, шеи, лица, живота, а иногда и конечностей. Рентгенологически выявляются массивное скопление воздуха в плевральной полости, спадение легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону, прослойки газа в тканях средостения, грудной стенке, шее и т.д.

Пострадавший с травматическим пневмотораксом должен быть экстренно доставлен в стационар в сопровождении фельдшера. При закрытом пневмотораксе в случае незначительного скопления воздуха в плевральной полости срочных лечебных мероприятий не требуется; при скоплении большого количества воздуха в плевральной полости, вызвавшем полное спадение легкого, показана эвакуация воздуха из плевральной полости с помощью плевральной пункции.

При открытом пневмотораксе первая помощь заключается в немедленном наложении на рану грудной клетки герметической (окклюзионной) повязки с помощью лейкопластыря или клеенчатой прокладки из индивидуального пакета, которую фиксируют к краям раны клеем и марлевой (бинтовой) повязкой. Раненому необходимо обеспечить ингаляцию кислорода, ввести обезболивающие средства (морфин и др.), антибиотики. В стационаре производят хирургическую обработку раны с герметизацией дефекта грудной стенки путем послойного ушивания или пластики окружающими тканями.

При клапанном пневмотораксе, открытом кнаружи, на рану грудной стенки накладывают герметическую повязку из лейкопластыря и транспортируют больного в стационар. В случае, если клапанный пневмоторакс открыт кнутри (дефекта грудной стенки нет), показаны срочная плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии и оставление толстой иглы в плевральной полости во время транспортировки в стационар.

В стационаре производят дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией, а при невозможности последней — дренирование по Бюлау. Нужно тщательно следить за дренажем, ежедневно менять раствор антисептического средства, в который опущен свободный конец дренажа. При значительном повреждении легочной ткани, невозможности расправить легкое с помощью аспирации или дренирования, а также при внутриплевральном кровотечении производят торакотомию, ревизию или обработку ткани легкого (бронха), ее герметизацию. Иногда необходима резекция поврежденной части легкого.